O intervalo PR é a única medida do ECG de superfície que informa quanto tempo o impulso leva para sair dos átrios e chegar aos ventrículos. O segmento PR é a linha de base contra a qual se mede o segmento ST e, quando se desvia dela, aponta lesão dos átrios, na pericardite aguda e, mais raramente, no infarto atrial.1,2

Definições

  • Intervalo PR: do início da onda P ao início do QRS. Inclui a ativação atrial e a passagem do impulso pelo nó atrioventricular (AV), pelo feixe de His, pelos ramos e pelas fibras de Purkinje; não inclui a condução do nó sinusal ao átrio, invisível no ECG.2
  • Componentes: nos registros intracavitários, P-átrio (20–60 ms), AH, no nó AV (50–120 ms), e HV, do His ao início da ativação ventricular (35–55 ms). A maior parte do PR é gasta no nó AV.2-4
  • Segmento PR: do fim da P ao início do QRS. Contém a onda Ta (repolarização atrial), de baixa amplitude e polaridade oposta à da P; na prática, costuma ser horizontal e serve de linha de base para medir o ST.1,2
Batimento em D2 com o segmento PR e o intervalo PR marcados, a onda Ta tracejada e o intervalo PR dividido em P-átrio, AH e HV
Figura 1. Intervalo e segmento PR. Batimento em D2. O intervalo PR vai do início da onda P ao início do QRS; o segmento PR, do fim da P ao início do QRS. No segmento está a onda Ta (repolarização atrial, tracejada), de baixa amplitude e polaridade oposta à da P. Abaixo, o intervalo PR ampliado, com a correspondência aproximada aos intervalos intracavitários: P-átrio (20–60 ms), AH, no nó atrioventricular (AV) (50–120 ms), e HV, no sistema His–Purkinje (35–55 ms).

Limites Normais

  • Intervalo PR: 120–200 ms (3 a 5 quadradinhos), constante de um batimento para outro1,2
  • Limite superior: aqui no Aprenda ECG, 200 ms em todas as idades; vale para frequência cardíaca (FC) entre 50 e 90 bpm1
  • Segmento PR: em geral isoelétrico, no nível do segmento TP; um pequeno infradesnivelamento pode ser fisiológico2,5
  • Variação fisiológica do segmento, em FC normal: infradesnivelamento < 0,8 mm e supradesnivelamento < 0,5 mm; ondas P mais altas trazem infradesnivelamento maior2

PR Curto (< 120 ms)

  • Pré-excitação ventricular: uma via acessória contorna o nó AV; PR curto, onda delta, QRS largo e alterações secundárias do ST e da T.1
  • Ritmo juncional: P negativa nas derivações inferiores e PR bem abaixo de 120 ms, ou P depois do QRS.6
  • P sinusal e QRS normal, sem onda delta: em geral, condução rápida pelo nó AV.2
  • Doenças de depósito: glicogenoses, como a doença de Pompe, e doença de Fabry, que também pode simular pré-excitação.1,2
ECG de 12 derivações com D2 longo e pré-excitação ventricular
Figura 2. PR curto da pré-excitação ventricular: PR de cerca de 115 ms, onda delta positiva em D2, D3, aVF e V2–V6 e QRS alargado (cerca de 130 ms).

PR Longo e PR Variável

  • Bloqueio atrioventricular (BAV) de 1º grau: PR > 200 ms, constante, com todas as ondas P conduzidas; não há bloqueio de fato, só atraso.1
  • Onde está o atraso: com QRS estreito, na maioria dos casos no nó AV, em geral com bom prognóstico. Atrasos no His–Purkinje costumam vir com QRS largo e pior evolução; com bloqueio de ramo, o intervalo HV com frequência está prolongado.1,2
  • Causas principais: tônus vagal aumentado (sono, atletas), fármacos que deprimem o nó AV (betabloqueadores, verapamil e diltiazem) e doença do sistema de condução.1,4
  • PR variável: alonga-se até uma P não ser conduzida, fenômeno de Wenckebach (BAV de 2º grau tipo I); P sem relação com os QRS, dissociação AV; dois valores bem diferentes com salto brusco, dupla via nodal.1,2

Desvios do Segmento PR

  • Pericardite aguda: infradesnivelamento do PR em D1, D2, aVF e V2–V6, com supradesnivelamento do PR em aVR e, às vezes, em V11,7
  • Infarto atrial: desvio do PR > 0,5 mm no contexto de infarto, sobretudo supradesnivelamento (com ou sem infradesnivelamento recíproco); o infradesnivelamento isolado só tem valor quando é acentuado1,2
Três batimentos com o nível do segmento TP tracejado: D2 normal, D2 com infradesnivelamento do PR e supradesnivelamento do ST, e aVR com supradesnivelamento do PR e infradesnivelamento do ST
Figura 3. Desvios do segmento PR, com o segmento TP como referência (linha tracejada). A, D2 normal: segmento PR praticamente no nível do TP. B, D2 na pericardite aguda: infradesnivelamento do PR (seta) e supradesnivelamento côncavo do ST. C, aVR na pericardite aguda: supradesnivelamento do PR (seta) e infradesnivelamento do ST.

Não há critério consensual para o infarto atrial. Os critérios de Liu são:8,9

  • Maior: supradesnivelamento do PR > 0,5 mm em V5 e V6, com infradesnivelamento recíproco do PR em V1 e V2
  • Maior: supradesnivelamento do PR > 0,5 mm em D1, com infradesnivelamento recíproco em D2 e D3
  • Maior: infradesnivelamento do PR > 1,5 mm nas precordiais e de 1,2 mm em D1, D2 e D3, associado a qualquer arritmia atrial
  • Menor: onda P anormal: em M, em W, irregular ou entalhada

Pontos-chave

  • FC e tônus autonômico: o PR é inversamente proporcional à FC. O estímulo simpático acelera a condução nodal e encurta o PR; o tônus vagal faz o contrário e, no sono e nos atletas, pode causar BAV de 1º grau ou de 2º grau tipo I, sem lesão do nó.1,2,4
  • Idade e sexo: o PR aumenta com a idade e é um pouco mais longo nos homens. Um PR pouco acima de 200 ms num idoso é descrito como BAV de 1º grau, embora, com QRS estreito e sem outros achados, tenha pouco peso isolado.2,10
  • Pericardite: numa série clássica, os desvios do PR apareceram em 82% dos pacientes; costumam ser a primeira alteração e podem preceder o supradesnivelamento do ST.7,11

Armadilhas

  • Chamar todo PR curto de pré-excitação. Um PR um pouco abaixo de 120 ms, sem onda delta, aparece em parte das pessoas normais; o percentil 2 ficou entre cerca de 105 e 115 ms nos adultos.10
  • Descartar pré-excitação pelo PR normal. Nas vias fasciculoventriculares, a pré-excitação existe com PR normal.1
  • Não achar a P no PR muito longo. O PR pode medir de 210 a 400 ms, às vezes 600 ms ou mais; com FC alta, a P se sobrepõe à onda T anterior e pode simular uma onda U ou uma taquicardia juncional.2,12
  • Tomar o PR infradesnivelado como prova de pericardite. Ele favorece a pericardite diante do supradesnivelamento do ST, mas não a confirma: num estudo, estava presente em 88% das miopericardites e em 22% dos infartos com supradesnivelamento do ST.5
  • Medir o ST a partir de um PR desviado. Na pericardite e no infarto atrial, use o segmento TP para reconhecer o desvio, como referência auxiliar.2
  • Ignorar a onda Ta no esforço. Na taquicardia, a Ta se acentua, o segmento PR fica descendente e a Ta pode invadir o ST, um dos mecanismos de teste de esforço falsamente positivo.2,13

Teste-se

Um corredor de 24 anos, assintomático, tem no ECG de repouso PR de 240 ms, constante, com QRS estreito. No teste de esforço, com FC de 150 bpm, o PR cai para 150 ms. Qual mecanismo explica melhor esse comportamento?

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Referências

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  2. Surawicz B, Knilans TK. Chou's Electrocardiography in Clinical Practice. 6a ed. Philadelphia: Elsevier; 2008.
  3. Issa ZF, Miller JM, Zipes DP. Clinical Arrhythmology and Electrophysiology: A Companion to Braunwald's Heart Disease. 3a ed. Philadelphia: Elsevier; 2019.
  4. Prystowsky EN. The effects of slow channel blockers and beta blockers on atrioventricular nodal conduction. J Clin Pharmacol. 1988;28(1):6-21.
  5. Porela P, Kytö V, Nikus K, Eskola M, Airaksinen KEJ. PR depression is useful in the differential diagnosis of myopericarditis and ST elevation myocardial infarction. Ann Noninvasive Electrocardiol. 2012;17(2):141-5.
  6. Mond HG, Haqqani HM. The Electrocardiographic Footprints of Atrial Ectopy. Heart Lung Circ. 2019;28(10):1463-71.
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  9. Liu CK, Greenspan G, Piccirillo RT. Atrial infarction of the heart. Circulation. 1961;23(3):331-8.
  10. Palhares DMF, Marcolino MS, Santos TMM, da Silva JLP, Gomes PR, Ribeiro LB, et al. Normal limits of the electrocardiogram derived from a large database of Brazilian primary care patients. BMC Cardiovasc Disord. 2017;17(1):152.
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  13. Sapin PM, Koch G, Blauwet MB, McCarthy JJ, Hinds SW, Gettes LS. Identification of false positive exercise tests with use of electrocardiographic criteria: a possible role for atrial repolarization waves. J Am Coll Cardiol. 1991;18(1):127-35.