O ritmo juncional nasce na junção atrioventricular (AV), que vai das vias de entrada do nó AV até a bifurcação do feixe de His; como o ECG de superfície raramente permite localizar o foco, "ritmo juncional" substituiu o antigo "ritmo nodal".1,2 Aparece no jovem saudável durante o sono, no bloqueio atrioventricular total, na intoxicação digitálica e no pós-operatório cardíaco; o traçado é parecido, mas o significado não é.1,3

Mecanismo

  • Frequência intrínseca: 40 a 60 bpm no adulto; costuma ser mais alta em crianças.1,3,4
  • Passivo (escape ou suplência): o nó sinusal fica mais lento que a junção, ou o impulso sinusal não chega aos ventrículos, e a junção assume na sua frequência própria.1,3
  • Ativo: o automatismo da junção aumenta e ultrapassa a frequência sinusal, sem que o nó sinusal tenha falhado.1,3

Critérios

  • QRS: igual ou ligeiramente diferente do basal, porque os ventrículos são ativados pelo His-Purkinje; RR regular no ritmo de escape.1,4,5
  • Onda P retrógrada: negativa em D2, D3 e aVF e positiva em aVR, em geral mais estreita que a sinusal.1,2,4
  • Antes do QRS: PR < 120 ms; com PR ≥ 120 ms, ritmo atrial baixo e juncional não se distinguem com segurança.1,2,4,5
  • Dentro do QRS: nenhuma P visível, linha de base lisa entre os QRS; é a apresentação mais comum.1,2,4,5
  • Depois do QRS: P negativa no fim do QRS ou no segmento ST: pseudo-S em D2, D3 e aVF e pseudo-r′ em V1 e aVR; o intervalo RP é variável e pode passar de 200 ms.1,2,4,5
  • Sem condução retrógrada: P sinusal positiva, sem relação fixa com o QRS: dissociação AV, muitas vezes isorrítmica.1,2,4,5
Três tiras de D2 com ritmo juncional a 45 bpm: P negativa antes do QRS, P oculta no QRS e P negativa logo após o QRS
Figura 1. Ritmo juncional a 45 bpm em D2, com as três posições da onda P retrógrada. Em cima, P negativa antes do QRS, com PR de 90 ms. No meio, P oculta no QRS. Embaixo, P negativa logo após o QRS, no início do segmento ST (pseudo-S), com RP de 120 ms.
ECG de 12 derivações com D2 longo, com QRS estreito e regular a cerca de 32 bpm, sem onda P antes do QRS
Figura 2. Ritmo de escape juncional: QRS regular a cerca de 32 bpm, sem onda P antes do QRS; a P retrógrada aparece no segmento ST.

Nome pela Frequência

RitmoFCMecanismo habitualContexto típico
Escape juncional< 50 bpmPassivo: suplênciaBradicardia sinusal, parada sinusal, bloqueio sinoatrial, BAV de 3º grau
Ritmo juncional ativo (acelerado)50–99 bpmAtivo: automatismo aumentadoDigital, isquemia, pós-operatório, catecolaminas; início e fim graduais
Taquicardia juncional≥ 100 bpmAtivoPós-operatório (sobretudo crianças), digital, isquemia
Tabela 1. Ritmo juncional pela frequência cardíaca. BAV: bloqueio atrioventricular; FC: frequência cardíaca.1,3,5-7
  • Corte de 50 bpm: muitos livros põem o limite entre escape e ritmo ativo em 60 bpm; aqui no Aprenda ECG o corte é 50 bpm, o mesmo da frequência sinusal normal. Entre 50 e 60 bpm, o laudo chama o ritmo de ativo, mas o mecanismo pode ser de escape.1,3-5
  • Ritmo ativo e dissociação: se a condução retrógrada falha, os átrios continuam sinusais e surge dissociação AV com frequência ventricular maior que a atrial, muitas vezes isorrítmica.1,7

Causas

  • Fisiológicas: tônus vagal aumentado, sobretudo no sono; jovens e atletas; até um terço das crianças normais.1-5,8,9
  • Falha do marca-passo superior ou da condução: disfunção do nó sinusal, inclusive por fármacos; bloqueio atrioventricular.1-5,8,9
  • Fármacos e catecolaminas: betabloqueadores, bloqueadores dos canais de cálcio e antiarrítmicos; digital (escape com bloqueio e ritmo ativo); isoproterenol e outros simpaticomiméticos.1-5,8,9
  • Isquemia e pós-operatório: isquemia do nó AV, sobretudo no infarto inferior agudo; cirurgia cardíaca (taquicardia juncional sobretudo após troca valvar) e crianças nos primeiros dias após correção de cardiopatia congênita.1-5,8,9
  • Outras: miocardite, febre reumática aguda, doença de Lyme, difteria, hipercalemia e hipotireoidismo.1-5,8,9

Pontos-chave

  • Escape é proteção: na sua frequência habitual, o escape juncional não é doença por si; o problema a investigar é a falha do marca-passo de cima ou da condução.2,6
  • Estabilidade: o escape juncional acelera com exercício, atropina e catecolaminas e é mais estável que o ventricular.3,4
  • Ritmo ativo tem causa: hoje, o infarto e a cirurgia intracardíaca são as causas mais comuns; no infarto agudo, aparece em até 10% dos pacientes, mais no inferior que no anterior.1

Armadilhas

  • Localizar o foco pela posição da P. A posição depende da velocidade relativa da condução para os átrios e para os ventrículos, não da altura do foco na junção.1,5
  • Chamar de ventricular o ritmo juncional com QRS largo. Se havia bloqueio de ramo no ritmo sinusal, o QRS juncional é largo; o ECG prévio resolve, e uma morfologia típica de bloqueio de ramo, com deflexão inicial rápida, favorece a origem juncional.1,4
  • Confundir o ritmo ativo com reentrada nodal. O ritmo juncional ativo se instala e termina de forma gradual, diferente do início súbito da taquicardia por reentrada nodal.1
  • Separar atrial baixo de juncional com PR ≥ 120 ms. Com P negativa nas inferiores e PR ≥ 120 ms, os dois não se distinguem com segurança.1,2,4,5

Aplicação Clínica

  • Laudo: nomeie o ritmo pela frequência e descreva a posição da P e a presença de dissociação AV.5
  • Escape: procure o que deprimiu o nó sinusal ou a condução e as causas reversíveis: fármacos, hipercalemia, hipotireoidismo.2
  • Sem intervenção: períodos de ritmo juncional assintomáticos no sono, em jovens e em atletas.3,8

Teste-se

No 2º dia após troca valvar, o ECG mostra QRS estreito, igual ao basal, regular a 85 bpm. Ondas P positivas em D2, a 72 bpm, entram e saem do QRS, sem relação fixa com ele. Qual é o mecanismo mais provável?

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Referências

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  4. Das MK, Zipes DP. Electrocardiography of Arrhythmias: A Comprehensive Review (A Companion to Cardiac Electrophysiology: From Cell to Bedside). 2a ed. Philadelphia: Elsevier; 2022.
  5. Samesima N, God EG, Kruse JCL, Leal MG, Pinho C, França FFAC, et al. Brazilian Society of Cardiology Guidelines on the Analysis and Issuance of Electrocardiographic Reports - 2022. Arq Bras Cardiol. 2022;119(4):638-680.
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