El ritmo de la unión nace en la unión auriculoventricular (AV), que va desde las vías de entrada del nodo AV hasta la bifurcación del haz de His; como el ECG de superficie rara vez permite localizar el foco, “ritmo de la unión” sustituyó al antiguo “ritmo nodal”.1,2 Aparece en el joven sano durante el sueño, en el bloqueo AV completo, en la intoxicación digitálica y en el posoperatorio cardíaco; el trazado es parecido, pero el significado no lo es.1,3

Mecanismo

  • Frecuencia intrínseca: 40 a 60 lpm en el adulto; suele ser más alta en los niños.1,3,4
  • Pasivo (escape o suplencia): el nodo sinusal se vuelve más lento que la unión, o el impulso sinusal no llega a los ventrículos, y la unión toma el control a su propia frecuencia.1,3
  • Activo: el automatismo de la unión aumenta y supera la frecuencia sinusal, sin que el nodo sinusal haya fallado.1,3

Criterios

  • QRS: igual o ligeramente diferente del basal, porque los ventrículos se activan por el sistema His-Purkinje; RR regular en el ritmo de escape.1,4,5
  • Onda P retrógrada: negativa en D2, D3 y aVF y positiva en aVR, en general más estrecha que la sinusal.1,2,4
  • Antes del QRS: PR < 120 ms; con PR ≥ 120 ms, el ritmo auricular bajo y el de la unión no se distinguen con seguridad.1,2,4,5
  • Dentro del QRS: ninguna P visible, línea de base lisa entre los QRS; es la presentación más común.1,2,4,5
  • Después del QRS: P negativa al final del QRS o en el segmento ST: pseudo-S en D2, D3 y aVF y pseudo-r′ en V1 y aVR; el intervalo RP es variable y puede superar los 200 ms.1,2,4,5
  • Sin conducción retrógrada: P sinusal positiva, sin relación fija con el QRS: disociación AV, muchas veces isorrítmica.1,2,4,5
Tres tiras de D2 con ritmo de la unión a 45 lpm: P negativa antes del QRS, P oculta en el QRS y P negativa justo después del QRS
Figura 1. Ritmo de la unión a 45 lpm en D2, con las tres posiciones de la onda P retrógrada. Arriba, P negativa antes del QRS, con PR de 90 ms. En el medio, P oculta en el QRS. Abajo, P negativa justo después del QRS, al inicio del segmento ST (pseudo-S), con RP de 120 ms.
ECG de 12 derivaciones con D2 largo, con QRS estrecho y regular a alrededor de 32 lpm, sin onda P antes del QRS
Figura 2. Ritmo de escape de la unión: QRS regular a alrededor de 32 lpm, sin onda P antes del QRS; la P retrógrada aparece en el segmento ST.

Nombre según la Frecuencia

RitmoFCMecanismo habitualContexto típico
Escape de la unión< 50 lpmPasivo: suplenciaBradicardia sinusal, paro sinusal, bloqueo sinoauricular, BAV de tercer grado
Ritmo de la unión activo (acelerado)50–99 lpmActivo: automatismo aumentadoDigital, isquemia, posoperatorio, catecolaminas; inicio y fin graduales
Taquicardia de la unión≥ 100 lpmActivoPosoperatorio (sobre todo en niños), digital, isquemia
Tabla 1. Ritmo de la unión según la frecuencia cardíaca. BAV: bloqueo auriculoventricular; FC: frecuencia cardíaca.1,3,5-7
  • Corte de 50 lpm: muchos libros ponen el límite entre escape y ritmo activo en 60 lpm; aquí en Aprenda ECG el corte es 50 lpm, el mismo de la frecuencia sinusal normal. Entre 50 y 60 lpm, el informe llama activo al ritmo, pero el mecanismo puede ser de escape.1,3-5
  • Ritmo activo y disociación: si la conducción retrógrada falla, las aurículas siguen en ritmo sinusal y surge disociación AV con frecuencia ventricular mayor que la auricular, muchas veces isorrítmica.1,7

Causas

  • Fisiológicas: tono vagal aumentado, sobre todo en el sueño; jóvenes y deportistas; hasta un tercio de los niños normales.1-5,8,9
  • Falla del marcapasos superior o de la conducción: disfunción del nodo sinusal, incluso por fármacos; bloqueo auriculoventricular.1-5,8,9
  • Fármacos y catecolaminas: betabloqueantes, bloqueantes de los canales de calcio y antiarrítmicos; digital (escape con bloqueo y ritmo activo); isoproterenol y otros simpaticomiméticos.1-5,8,9
  • Isquemia y posoperatorio: isquemia del nodo AV, sobre todo en el infarto inferior agudo; cirugía cardíaca (taquicardia de la unión sobre todo después del reemplazo valvular) y niños en los primeros días después de la corrección de una cardiopatía congénita.1-5,8,9
  • Otras: miocarditis, fiebre reumática aguda, enfermedad de Lyme, difteria, hiperpotasemia e hipotiroidismo.1-5,8,9

Puntos Clave

  • El escape es protección: a su frecuencia habitual, el escape de la unión no es una enfermedad en sí; lo que hay que investigar es la falla del marcapasos superior o de la conducción.2,6
  • Estabilidad: el escape de la unión se acelera con el ejercicio, la atropina y las catecolaminas y es más estable que el ventricular.3,4
  • El ritmo activo tiene una causa: hoy, el infarto y la cirugía intracardíaca son las causas más comunes; en el infarto agudo, aparece hasta en el 10% de los pacientes, más en el inferior que en el anterior.1

Trampas

  • Localizar el foco por la posición de la P. La posición depende de la velocidad relativa de la conducción hacia las aurículas y hacia los ventrículos, no de la altura del foco en la unión.1,5
  • Llamar ventricular a un ritmo de la unión con QRS ancho. Si había bloqueo de rama en el ritmo sinusal, el QRS de la unión es ancho; el ECG previo lo resuelve, y una morfología típica de bloqueo de rama, con deflexión inicial rápida, favorece el origen en la unión.1,4
  • Confundir el ritmo activo con reentrada intranodal. El ritmo de la unión activo se instala y termina de forma gradual, a diferencia del inicio súbito de la taquicardia por reentrada intranodal.1
  • Separar el ritmo auricular bajo del de la unión con PR ≥ 120 ms. Con P negativa en las inferiores y PR ≥ 120 ms, los dos no se distinguen con seguridad.1,2,4,5

Aplicación Clínica

  • Informe: nombre el ritmo según la frecuencia y describa la posición de la P y la presencia de disociación AV.5
  • Escape: busque lo que deprimió el nodo sinusal o la conducción y las causas reversibles: fármacos, hiperpotasemia, hipotiroidismo.2
  • Sin intervención: períodos asintomáticos de ritmo de la unión durante el sueño, en jóvenes y en deportistas.3,8

Ponte a Prueba

En el 2.º día después de un reemplazo valvular, el ECG muestra QRS estrecho, igual al basal, regular a 85 lpm. Ondas P positivas en D2, a 72 lpm, entran y salen del QRS, sin relación fija con él. ¿Cuál es el mecanismo más probable?

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Referencias

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  4. Das MK, Zipes DP. Electrocardiography of Arrhythmias: A Comprehensive Review (A Companion to Cardiac Electrophysiology: From Cell to Bedside). 2a ed. Philadelphia: Elsevier; 2022.
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  9. Sharma S, Drezner JA, Baggish A, Papadakis M, Wilson MG, Prutkin JM, et al. International Recommendations for Electrocardiographic Interpretation in Athletes. J Am Coll Cardiol. 2017;69(8):1057-1075.