El ritmo auricular ectópico nace de un foco auricular fuera del nodo sinusal. Es un hallazgo común en el ECG de reposo y en el Holter, sobre todo durante el sueño, en deportistas y en niños, y en la mayoría de los casos no tiene consecuencias.1-4

Criterios

  • Onda P: morfología diferente de la sinusal y, en general, eje fuera del rango sinusal (0° a +90°, con P positiva en D1, D2 y aVF); un foco cercano al nodo sinusal produce una P casi igual a la sinusal.1,5-7
  • Relación P–QRS: una P antes de cada QRS.1,8
  • Intervalo PR: en general ≥ 120 ms.1,4,5,8,9
  • Frecuencia cardíaca: 50 a 99 lpm.1,4,5,8,9
RitmoFCOnda PIntervalo PR
Ritmo auricular ectópico50–99 lpmUna morfología, diferente de la sinusal; una P por QRSEn general ≥ 120 ms
Ritmo de escape auricular (bradicardia auricular ectópica)< 50 lpmIgual al anteriorEn general ≥ 120 ms
Marcapasos auricular migratorio< 100 lpm≥ 3 morfologías diferentes; una P por QRS≥ 3 valores diferentes
Taquicardia auricular (focal o multifocal)≥ 100 lpmUna o varias morfologíasVariable
Tabla 1. Ritmos auriculares no sinusales según la frecuencia y la onda P. FC: frecuencia cardíaca.1,4,5,8,9
ECG de 12 derivaciones con D2 largo, con onda P negativa en D2, D3 y aVF antes de cada QRS estrecho
Figura 1. Ritmo auricular ectópico de foco bajo: onda P negativa en D2, D3 y aVF, una antes de cada QRS, con PR de alrededor de 120 ms. Frecuencia de alrededor de 85 lpm, QRS estrecho.

Mecanismo

  • Forma pasiva (escape): el nodo sinusal se vuelve más lento, por tono vagal o por enfermedad, y un marcapasos auricular latente toma el control.1,8,10
  • Forma activa: el foco auricular descarga más rápido que el nodo sinusal y lo supera.1,8,10
  • Curso: suele ser transitorio y es más fácil de reconocer cuando el mismo trazado muestra la P sinusal para comparar.1,8

Marcapasos Auricular Migratorio

  • Criterios: al menos 3 morfologías de P y 3 intervalos PR diferentes, con cambio gradual a lo largo de varios latidos; PP y RR variables, en general una P por QRS, FC menor de 100 lpm.5,8,9
  • Con FC ≥ 100 lpm: el mismo patrón es taquicardia auricular multifocal.5,9,10
  • Significado: en general es una variante fisiológica, ligada al tono vagal; también aparece en la disfunción del nodo sinusal, en la toxicidad por fármacos y en la cardiopatía estructural.7,9,10
Tira de D2 con diez latidos en que la onda P pasa de positiva a aplanada y negativa y vuelve a positiva, con el PR que se acorta y vuelve a alargarse
Figura 2. Marcapasos auricular migratorio en D2. Diez latidos con QRS estrecho; la onda P pasa gradualmente de positiva (latidos 1 a 3) a aplanada (4 y 5) y negativa (6 a 8) y vuelve a positiva (9 y 10); el intervalo PR se acorta de 180 ms a 130 ms y vuelve a 180 ms; RR levemente variable, con FC alrededor de 60 lpm. Flechas sobre las ondas P.

Diagnóstico Diferencial

  • Ritmo sinusal y arritmia sinusal: P positiva en D1, D2 y aVF; en la arritmia sinusal, la P cambia poco y acompaña la respiración.1,5,7,10,11
  • Ritmo de la unión: P negativa en las inferiores con PR < 120 ms, o P dentro o después del QRS.1,5,7,10,11
  • Taquicardia auricular focal: misma P no sinusal, con FC ≥ 100 lpm.1,5,7,10,11
  • Extrasístoles supraventriculares: P precoces y aisladas sobre un ritmo de base sinusal.1,5,7,10,11
  • Inversión de los electrodos de los brazos y dextrocardia: P y QRS negativos en D1; en la inversión, precordiales normales; en la dextrocardia, mala progresión de la onda R.1,5,7,10,11
  • Inversión de los electrodos del brazo derecho y de la pierna izquierda: P, QRS y T negativos en D1, D2, D3 y aVF y positivos en aVR; en el foco auricular, solo cambia la P.1,5,7,10,11

Puntos Clave

  • Rangos de frecuencia: con FC < 50 lpm, es escape auricular (bradicardia auricular ectópica); con FC ≥ 100 lpm, taquicardia auricular.1,4,5,8,9
  • Benigno en la mayoría: con FC normal y sin síntomas, es casi siempre benigno; es un hallazgo normal en el sueño, en los deportistas y en los niños.2,3,9
  • Deportistas: el ritmo de escape de la unión o el marcapasos migratorio aparece hasta en el 8% en reposo, y el ritmo sinusal vuelve con el esfuerzo.2,3,9,10

Trampas

  • Llamar ritmo de la unión a un foco auricular bajo. Los dos producen P negativa en las inferiores; el PR los separa: en general ≥ 120 ms en el foco auricular, < 120 ms o P dentro o después del QRS en el ritmo de la unión.1,5,6,8
  • Llamar ritmo ectópico a una inversión de electrodos. Si P, QRS y T cambian juntos en las derivaciones de las extremidades, piense en inversión; en el foco auricular, solo cambia la P.1,5,7,10,11
  • Pasar por alto la disfunción del nodo sinusal. Por debajo de 50 lpm en vigilia, el ritmo auricular ectópico puede ser la manifestación de un marcapasos subsidiario que toma el control.4
  • Confundir el marcapasos migratorio con fibrilación auricular. El ritmo es irregular, pero las P son nítidas y están separadas por una línea de base isoeléctrica.8,9

Ponte a Prueba

Un ECG muestra ondas P nítidas de cuatro morfologías diferentes, separadas por una línea de base isoeléctrica, una antes de cada QRS, con tres intervalos PR diferentes, RR irregular, QRS estrecho y frecuencia cardíaca de 112 lpm. ¿Cuál es el diagnóstico del ritmo?

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Referencias

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