Hoy vamos a aprender a identificar el ritmo en el ECG.
Identificar el ritmo consiste en decir si tiene origen sinusal, si es una taquicardia de QRS ancho o estrecho, si se origina en algún otro foco dentro de las aurículas (ritmo auricular ectópico) o, incluso, si es un ritmo de escape.
El punto más importante aquí es identificar la presencia de actividad eléctrica auricular y determinar si se originó o no en el nodo sinusal.
Entonces, comencemos aprendiendo primero a identificar qué es un ritmo sinusal.
Cómo Identificar el Ritmo Sinusal
Después del Paso 0 en el análisis del ECG, que consiste en identificar las características de nuestro paciente y la calidad técnica del examen, el Paso 1 es el análisis del ritmo cardíaco.
El ritmo normal o ritmo sinusal es aquel que se origina en el marcapasos dominante del corazón, el nodo sinusal. Esta estructura se localiza en la porción superior de la aurícula derecha. Por lo tanto, los estímulos eléctricos que se originan en esta región se propagarán a las demás células auriculares derechas e izquierdas, haciendo que este vector de activación se dirija hacia abajo y hacia la izquierda.
Observa que el resultado de esto es el registro de la onda P en el ECG.
Como el vector se dirige hacia abajo y hacia la izquierda, su resultante apuntará aproximadamente a +60°, que es exactamente donde se encuentra la derivación DII. Por este motivo, la onda P generalmente se visualiza con mayor facilidad y presenta mayor amplitud en esta derivación.
Con base en este conocimiento, para decir que un ritmo es sinusal necesitamos encontrar los siguientes criterios:
- Una onda P positiva en DI, DII y aVF
- Una onda P plus-minus o minus en V1
- Y una onda P positiva en V6
Ritmos Auricular Ectópico y de la Unión
Un ritmo auricular ectópico puede originarse en cualquier región de las aurículas y, por eso, producirá ondas P con morfologías diferentes de la onda P sinusal que vimos antes. Estas no cumplen los criterios del ritmo sinusal.
Las ondas P totalmente positivas en V1 no son esperables y sugieren un ritmo auricular ectópico, generalmente de un foco originado en la aurícula izquierda.
Otra situación es el ritmo de la unión, en el que el estímulo eléctrico se origina en el nodo AV, y podemos encontrar ondas P negativas en las derivaciones inferiores (DII, DIII y aVF) con intervalo PR corto; o ausencia de onda P; o incluso una onda P negativa en las derivaciones inferiores después del complejo QRS.
Ritmos de Escape
Los ritmos de escape son mecanismos de seguridad del sistema de conducción eléctrica del corazón, que se activan cuando el nodo sinusal falla en generar impulsos o cuando hay un bloqueo en su conducción.
Estos ritmos se originan en focos automáticos secundarios, como el nodo auriculoventricular (escape de la unión) o el miocardio ventricular (escape ventricular).
Veamos sus criterios:
- Ritmo de Escape de la Unión
- Ritmo de suplencia o de sustitución originado en el nodo AV, con QRS iguales o ligeramente diferentes a los de origen sinusal
- FC generalmente < 50 lpm
- Ritmo de Escape Ventricular
- Ritmo originado en los ventrículos que aparece en sustitución de ritmos anatómicamente más altos que fueron inhibidos o bloqueados
- Presenta QRS ancho (> 120 ms) y FC generalmente < 40 lpm
Ritmos Irregulares
Entre los ritmos irregulares existen algunas posibilidades: primero descarta si la irregularidad fue provocada por extrasístoles o pausas. A continuación, analiza si hay o no actividad auricular.
La ausencia de onda P con líneas isoeléctricas o incluso pequeñas oscilaciones de la línea de base corresponde a fibrilación auricular.
La presencia de ondas P con morfologías e intervalos PR variables es un fuerte indicio de una taquicardia auricular multifocal.
Por su parte, la presencia de ondas F del flutter auricular o de ondas P con morfologías diferentes de la sinusal apunta a un ritmo de flutter con conducción AV variable o de taquicardia auricular con conducción AV variable, respectivamente.
Taquicardias de QRS Estrecho
Una taquicardia de QRS estrecho se define por la presencia de un ritmo con una frecuencia > 100 lpm y un QRS < 120 ms.
En esta situación, el ritmo probablemente tiene origen supraventricular.
Puede ser una taquicardia sinusal, una taquicardia auricular focal, una taquicardia por reentrada nodal, un flutter auricular… entre muchas otras taquicardias supraventriculares, en las que el ECG no siempre apuntará a un mecanismo definitivo.
El diagnóstico diferencial de las taquicardias supraventriculares en el ECG es un tema complejo y te recomiendo explorar nuestra Biblioteca de ECG para aprender los criterios de cada una de ellas.
Taquicardias de QRS Ancho
Si el QRS tiene una duración aumentada, > 120 ms, el ritmo puede ser supraventricular con conducción aberrante por una de las ramas o fascículos del sistema His-Purkinje o, incluso, tratarse de una taquicardia ventricular.
Lo que nos ayuda en este escenario es la aplicación de los algoritmos de las taquicardias de QRS ancho, de los cuales el Algoritmo de Brugada es el más famoso y difundido.
Existen otras causas menos frecuentes de taquicardias de QRS ancho. En la sección de herramientas las encontrarás junto con los principales algoritmos utilizados en la práctica.
La Práctica Hace al Maestro
Como vimos, el análisis del ritmo abarca desde la identificación de un ritmo sinusal hasta el diagnóstico diferencial entre taquicardias supraventriculares y ventriculares. Aprender ECG lleva tiempo, pero con la práctica serás capaz de identificar los distintos ritmos que aparezcan y convertirte en una referencia en el análisis del ECG.
Nuestra Biblioteca de ECG tiene el propósito de ayudarte en este proceso, ofreciendo ejemplos de exámenes reales y fácil acceso a los criterios electrocardiográficos.
