La onda delta en el ECG es la manifestación electrocardiográfica de la preexcitación ventricular. Indica que parte del miocardio ventricular se activa antes de lo que ocurriría por la conducción fisiológica a través del nódulo auriculoventricular (AV).
Desde el punto de vista conceptual, la onda delta no es solo un hallazgo morfológico. Es la expresión eléctrica de un sustrato anatómico específico: la presencia de una vía accesoria AV.
Concepto Electrofisiológico
En la conducción normal:
- El impulso nace en el nódulo sinusal
- Recorre las aurículas
- Sufre un retraso fisiológico en el nódulo AV
- Desciende rápidamente por el sistema His–Purkinje
- Activa simultáneamente los ventrículos
En la preexcitación ventricular existe una vía accesoria que conecta aurícula y ventrículo, lo que permite que parte del estímulo “evite” el retraso nodal.
Resultado:
- Una región ventricular se activa precozmente
- El resto del ventrículo se activa por la vía normal
- Se forma un complejo de fusión
La onda delta representa exactamente esa activación inicial lenta, célula a célula, fuera del sistema His–Purkinje.
Criterios Electrocardiográficos de la Preexcitación Ventricular
La preexcitación se manifiesta por un conjunto de hallazgos:
- Intervalo PR < 120 ms
- Empastamiento de la porción inicial del QRS (onda delta)
- QRS ≥ 120 ms (generalmente)
- Alteraciones secundarias de la repolarización
Es fundamental observar el inicio del QRS en múltiples derivaciones. El análisis aislado de una sola derivación es insuficiente.
¿Por Qué se Acorta el PR?
El acortamiento del PR ocurre porque parte del ventrículo empieza a activarse antes de que concluya la conducción por el nódulo AV.
Importante:
No todo PR corto significa preexcitación.
En el PR corto aislado, sin onda delta, no hay evidencia de activación ventricular precoz.
La presencia de la onda delta es lo que confirma la preexcitación.
Grado de Preexcitación
La expresión de la onda delta depende de tres factores principales:
- Velocidad de conducción por el nódulo AV
- Velocidad de conducción por la vía accesoria
- Distancia anatómica del foco auricular a cada vía
Cuanto más rápida sea la vía accesoria y más lenta la conducción nodal, mayor será el grado de preexcitación.
Por eso la onda delta puede ser:
- Evidente
- Discreta
- Intermitente
- Ausente en determinados momentos
La llamada preexcitación intermitente ocurre cuando hay alternancia entre la conducción normal y la conducción por la vía accesoria.
Tipos de Preexcitación
Preexcitación Manifiesta
Presencia clara de onda delta en el ECG basal.
Preexcitación Intermitente
La onda delta desaparece en determinados momentos, generalmente por variación del tono autonómico.
Vía Accesoria Oculta
Conducción exclusivamente retrógrada.
El ECG en ritmo sinusal es normal.
Estas vías pueden participar en circuitos de reentrada, pero no producen onda delta.
Síndrome de Wolff-Parkinson-White
Es fundamental diferenciar:
- Patrón de preexcitación: onda delta en el ECG sin arritmia documentada
- Síndrome de Wolff-Parkinson-White: preexcitación + taquiarritmia sintomática
La taquicardia por reentrada auriculoventricular (TRAV) es la manifestación más frecuente.
Durante la TRAV ortodrómica:
- El QRS es estrecho
- La onda delta desaparece
En la TRAV antidrómica:
- El QRS es ancho
- Puede simular una taquicardia ventricular (TV)
Localización de la Vía Accesoria: Algoritmo EPM
La polaridad de la onda delta permite estimar la localización de la vía accesoria ya en ritmo sinusal.
El Algoritmo EPM (en portugués, Esquerda–Posterior–Migração: izquierda, posterior, migración) es una estrategia práctica basada en tres preguntas secuenciales:
1. E (Esquerda): ¿izquierda o derecha?
Evaluar DI/aVL y V1:
- Delta negativa en DI o aVL y/o R > S en V1 → sugiere vía izquierda
- Ausencia de estos hallazgos → sugiere vía derecha
2. P: ¿posterior o anterior?
Evaluar DIII:
- Delta negativa → posterior
- Delta positiva → anterior
3. M: migración precordial (vías derechas)
Evaluar la transición de la onda R:
- Antes de V3 → septal derecha
- En V4 o después → lateral derecha
Con estos tres pasos es posible estimar la región de la vía con buena precisión clínica.
Las localizaciones más frecuentes siguen siendo:
- Pared libre izquierda
- Región posteroseptal
Para un entendimiento detallado, ver el artículo específico sobre el algoritmo EPM.
Onda Delta: Errores Comunes
- Confundirla con bloqueo de rama
- Interpretarla como infarto antiguo
- Valorar un PR corto aislado
- Ignorar las alteraciones secundarias de la repolarización
El análisis sistemático evita estos errores.
Conclusión
La onda delta en el ECG es la expresión de la activación ventricular precoz por una vía accesoria.
Resulta de la fusión entre:
- Despolarización lenta inicial (vía accesoria)
- Despolarización rápida subsiguiente (His–Purkinje)
Comprender su mecanismo es más importante que solo reconocerla visualmente.
Referencias
- Scheffer MK, De Marchi MFN, de Alencar Neto JN, Felicioni SP. Eletrocardiograma de A a Z . São Paulo: Manole; 2024.
- Scheffer MK, Ohe LN, de Alencar Neto JN. Manual Prático de Eletrocardiograma . 2022.
- Alencar Neto JN de. Tratado de ECG . Salvador: Sanar; 2022.
- Alencar Neto JN, Sakai MH, de Almeida Neto RG, Scheffer MK, Alencar e Silva GPS, Cirenza C, et al. EPM algorithm: A stepwise approach to accessory pathway localization in ventricular pre-excitation . J Electrocardiol. 2024;84:1–8.
- Arruda MS, McClelland JH, Wang X, et al. Development and Validation of an ECG Algorithm for Identifying Accessory Pathway Ablation Site in Wolff-Parkinson-White Syndrome . J Cardiovasc Electrophysiol. 1998;9(1):2–12.
