La onda T en el ECG representa la repolarización ventricular. Parece simple, y precisamente por eso suele interpretarse mal.
A diferencia del complejo QRS, que refleja un fenómeno eléctrico relativamente uniforme y rápido, la repolarización ventricular es heterogénea, dinámica y altamente dependiente del potencial de acción miocárdico. Por lo tanto, la morfología de la onda T contiene información fisiopatológica real.
Este artículo organiza el análisis de la onda T de forma sistemática, empezando por la distinción fundamental entre alteraciones primarias y secundarias, y avanzando por las principales morfologías clínicas.
Alteraciones primarias y secundarias de la onda T
Antes de discutir cualquier morfología específica, es obligatorio establecer la base conceptual.
La clasificación de las alteraciones de la repolarización en primarias y secundarias no es semántica. Es fisiopatológica.
Alteraciones primarias
Son las que resultan de una modificación directa del potencial de acción ventricular.
Es decir, la forma y/o la duración de las fases 2 y 3 del potencial de acción se alteraron. La repolarización cambió porque la célula cambió.
- Tendencia a la simetría de la onda T
- Base ensanchada
- Alteración de la duración del QT (acortamiento o prolongación)
- Concordancia o discordancia que no depende del QRS previo
Ejemplos clásicos:
- Isquemia miocárdica
- Hiperpotasemia
- Pericarditis
- Canalopatías
Alteraciones secundarias
Aquí, la repolarización está alterada porque la despolarización se alteró antes.
- Onda T asimétrica
- Discordancia previsible con el QRS
- QT generalmente preservado
- Relación espacial directa con la polaridad del QRS
- Bloqueo de rama
- Sobrecarga ventricular con patrón de strain
- Preexcitación
Onda T normal
- Asimétrica (ascenso lento, descenso más rápido)
- Concordante con el QRS en la mayoría de las derivaciones
- Amplitud generalmente < 5 mm en las derivaciones de los miembros y < 10 mm en las precordiales
- Mayor en V2–V4
- Negativa en aVR
La onda T normal no es simétrica. Una simetría excesiva debe llamar la atención.
Onda T hiperaguda
La onda T hiperaguda es la manifestación electrocardiográfica más precoz de la oclusión coronaria aguda.
Es una alteración primaria.
- Aumento de amplitud
- Base ensanchada
- Simetría aumentada
- Relación desproporcionada con el QRS
El concepto moderno va más allá de la amplitud aislada. El estudio de Meyers et al. demostró que la característica central de la onda T hiperaguda es el aumento de la magnitud del área de la onda T en relación con la amplitud del QRS, asociado al aumento de la simetría.
Representa el acortamiento del potencial de acción epicárdico con aumento de la dispersión transmural.
Onda T de la hiperpotasemia
También es una alteración primaria.
- Picuda
- Base estrecha
- Simétrica
- QT acortado
En la hiperpotasemia, hay aceleración de la fase 3 del potencial de acción por aumento de la conductancia de IKr.
Onda T bifásica (plus-minus)
- Componente inicial positivo
- Componente terminal negativo
Indica una transición del gradiente de repolarización y puede asociarse a isquemia subaguda o a fenómenos dinámicos de reperfusión.
Onda T negativa
La negatividad de la onda T debe analizarse según dos ejes:
- ¿Es primaria o secundaria?
- ¿Es simétrica o asimétrica?
Onda T negativa primaria
- Simétrica
- Base ancha
- Puede asociarse a alteración del QT
Onda T negativa secundaria
- Asimétrica
- Discordante del QRS
- QT generalmente normal
Puede presentarse en la miocardiopatía hipertrófica, en los bloqueos de rama y en los patrones de sobrecarga ventricular.
Referencias
- De Alencar JN, Matos VFA, Scheffer MK, et al. ST segment and T wave abnormalities: A narrative review. J Electrocardiol. 2024;85:7-15.
- Meyers HP, Simančík F, Herman R, et al. Hyperacute T Waves Are Specific for Occlusion Myocardial Infarction, Even Without Diagnostic ST-Segment Elevation. JACC Adv. 2025;4(10):102120.
