Dentro de la evolución del análisis electrocardiográfico del infarto agudo de miocardio, el paradigma OCA/NOCA utiliza el ECG como una herramienta no dicotómica en su abordaje diagnóstico, sin limitarse solo a la presencia o ausencia de supradesnivel del segmento ST en dos derivaciones contiguas.

El trazado electrocardiográfico, por lo tanto, expresa de diferentes formas las alteraciones dinámicas de la isquemia, y gradualmente se reconocen y describen diversos patrones relacionados con la oclusión coronaria aguda (OCA).

En este contexto nace el patrón Swirl (literalmente “remolino”, del original en inglés), descrito por Pendell Meyers y Stephen Smith en su famoso blog (https://drsmithsecgblog.com/), con una primera mención en 2013:

“The combination of precordial ST elevation and ST depression, simultaneously, should alert you to LAD occlusion. This is frequently seen when there is LV septal involvement (…), We now call this Swirl”.

En 2022 fue renombrado como “Precordial Swirl”. Con una traducción adaptada como Divergencia Precordial, es un patrón más de OCA entre los más de 10 descritos en la literatura.

Esquema del patrón de divergencia precordial: vector de repolarización dirigido hacia la derecha y el septo, con supradesnivel del ST en V1 y aVR
El patrón de Divergencia precordial: el vector de la repolarización ventricular se dirige hacia la derecha y hacia el septo anterior, alejándose de la pared lateral izquierda, lo que corresponde al giro en sentido horario del intervalo ST de las derivaciones precordiales. Fuente de la figura: https://therapy.odmu.edu.ua/ecg-online-course/precordial-swirl

Criterios Electrocardiográficos:

  • Supradesnivel del ST y/u onda T hiperaguda en V1 y/o V2
  • Infradesnivel del ST y/o inversión de la onda T en V5 y/o V6
  • QRS normal (estrecho, sin criterios de hipertrofia ventricular izquierda y/o bloqueos intraventriculares)

ECG en la Divergencia Precordial

ECG que muestra el patrón de Divergencia Precordial, con infradesnivel del ST en V5 y V6, supradesnivel en aVR y supradesnivel del ST/ondas T hiperagudas en V1 y V2, incluso con una razón T/S ≥ 0,4 en V2, lo que refuerza el poder diagnóstico de este patrón electrocardiográfico. Hay también infradesniveles recíprocos del ST en DII, DIII y aVF. Observa que el QRS es normal.
ECG que muestra el patrón de Divergencia Precordial, con infradesnivel del ST en V5 y V6, supradesnivel en aVR y supradesnivel del ST/ondas T hiperagudas en V1 y V2, incluso con una razón T/S ≥ 0,4 en V2, lo que refuerza el poder diagnóstico de este patrón electrocardiográfico. Hay también infradesniveles recíprocos del ST en DII, DIII y aVF. Observa que el QRS es normal.

¿Qué Muestra la Evidencia?

Título y autores del artículo Precordial swirl sign, de Goss, Meyers y Smith, en el Journal of Electrocardiology

Recién publicado en el Journal of Electrocardiology, el artículo Precordial swirl sign: A new ECG pattern of left anterior descending artery occlusion myocardial infarction es la primera cohorte que tuvo como objetivo describir, analizar y validar este patrón. En ella, el patrón se derivó a partir del análisis de casos individuales, se comparó con imitadores (p. ej., bloqueos de rama, HVI y ritmo de marcapasos) y se aplicó a una base de datos de pacientes con síndrome coronario agudo de alto riesgo, mostrándonos que:

  • El patrón se asocia principalmente a oclusiones de la Descendente Anterior.
  • Al incluir también ECG con criterio de HVI positivo (en el caso del artículo, específicamente Sokolow-Lyon), aun con QRS estrecho, el poder diagnóstico del patrón se vuelve nulo, con una razón de verosimilitud positiva (LR+) = 1.
  • Al incluir solo ECG con QRS normal, el patrón pasa a tener un poder diagnóstico todavía muy limitado (LR+ = 1,38).
  • El patrón más que triplica su poder diagnóstico al tener en cuenta la razón entre la amplitud de la onda S del QRS precedente y la de la onda T en V2 (razón T/S): su presencia con una razón T/S ≥ 0,4 en V2 nos lleva a una LR+ = 4,35 para OCA.

Se observa, por lo tanto, la relevancia de la proporcionalidad entre el QRS y la repolarización (complejo ST-T); el artículo enfatiza mucho un infra/supradesnivel y/o una onda T anormal para el QRS precedente.

Conclusión

La Divergencia Precordial surge como un interesante patrón de OCA con predilección por la arteria Descendente Anterior. Sin embargo, en este artículo seminal, el patrón muestra una baja razón de verosimilitud positiva (LR+) y la necesidad de diferenciarlo de sus imitadores. Por lo tanto, su aplicación exige cautela y debería reservarse idealmente para cuadros clínicos de alta probabilidad pretest.

Referencias

  1. https://drsmithsecgblog.com/septal-stemi-with-st-elevation-in-v1/
  2. https://drsmithsecgblog.com/the-pathophysiology-based-term-omi/
  3. https://drsmithsecgblog.com/precordial-swirl-20-cases-of-swirl-or/
  4. Goss L, Meyers HP, Friedman B, Bracey A, Smith SW. Precordial swirl sign: A new ECG pattern of left anterior descending artery occlusion myocardial infarction. J Electrocardiol. 2025;91:153931.
  5. Ricci F, Martini C, Scordo DM, Rossi D, Gallina S, Fedorowski A, et al. ECG Patterns of Occlusion Myocardial Infarction: A Narrative Review. Ann Emerg Med. abril de 2025;85(4):330–40.
  6. Scheffer MK, de Alencar Neto JN, De Marchi MFN, Felicioni SP. Eletrocardiograma na síndrome coronária aguda. São Paulo: Manole, 2025.
  7. Este artigo também contou com a valiosa participação de Daniel Teixeira de Campos e Barreiro