OCA y NOCA: Una Nueva Perspectiva para el Diagnóstico y Tratamiento del Infarto Agudo de Miocardio

Introducción

El diagnóstico de Infarto Agudo de Miocardio (IAM) atraviesa un momento de transición. Durante mucho tiempo, el modelo IAMCEST-IAMSEST (infarto con elevación del ST vs. infarto sin elevación del ST) orientó el tratamiento de los eventos coronarios agudos. Aunque contribuyó a mejoras importantes, muestra limitaciones ante escenarios en los que el ECG no presenta el supradesnivel del ST “clásico”, pero sí existe oclusión coronaria.

En este texto proponemos una revisión de ese paradigma. En lugar de separar a los pacientes en IAMCEST o IAMSEST, proponemos los términos OCA (Oclusión Coronaria Aguda) y NOCA (Ausencia de Oclusión Coronaria Aguda). Esta nueva clasificación enfatiza la realidad anatómica y fisiológica del evento, más allá de las simples alteraciones electrocardiográficas. Nuestro objetivo es fomentar el debate en la cardiología acerca de estrategias más eficaces para el tratamiento del IAM.

Breve Historia del Modelo IAMCEST-IAMSEST

Desde el cambio de siglo, el IAM se ha categorizado tradicionalmente solo a partir de los hallazgos del electrocardiograma (ECG). La presencia de supradesnivel del segmento ST determinó la división entre IAMCEST e IAMSEST. Este nuevo modelo reemplazó a la antigua denominación “IAM con onda Q” e “IAM sin onda Q” y ayudó a impulsar la terapia de reperfusión, especialmente la trombólisis.

Sin embargo, pronto surgió evidencia de que una parte considerable de los pacientes con arterias realmente ocluidas no cumple los criterios de IAMCEST. En otras palabras, aun sin supradesnivel del ST, pueden tener la coronaria totalmente obstruida y necesitarían reperfusión urgente.

Las Limitaciones del Paradigma IAMCEST vs. IAMSEST

Nuestro equipo demostró en un importante metaanálisis que la sensibilidad del supradesnivel del ST para identificar oclusiones es de apenas 43,6%. Es decir, de cada 100 pacientes con una arteria ocluida, solo 43,6 tendrán el supradesnivel del ST “clásico” en el ECG. Es un índice bajo para un signo que solía considerarse la principal “puerta de entrada” a la reperfusión inmediata. Cuando no existe ese supradesnivel, la probabilidad de subtratamiento es alta.

Además, diversos registros clínicos señalan que un porcentaje sustancial de los pacientes catalogados como IAMSEST presenta flujo coronario TIMI 0 (con la arteria completamente obstruida), mortalidad elevada e infartos extensos. El problema es que, al definir la necesidad de reperfusión emergente exclusivamente por el supradesnivel del ST, estos pacientes quedan fuera de la estrategia inmediata de abrir la coronaria.

La Urgencia del Tratamiento en Arterias Coronarias Ocluidas: Tiempo es Miocardio

En los casos de OCA, retrasar la reperfusión puede provocar pérdidas irreversibles de músculo cardíaco. Aunque la troponina es un biomarcador importante de lesión miocárdica, tarda en elevarse y no distingue, en la fase aguda, una arteria totalmente ocluida de otras situaciones.

Con frecuencia se citan algunos ensayos que no muestran una ventaja clara de la intervención precoz en el IAMSEST. Sin embargo, gran parte de esos estudios definió la “precocidad” como algo en torno a 4,7 a 16 horas, muy por encima del estándar establecido para el IAMCEST (hasta 90 minutos). Además, un porcentaje significativo de los pacientes reclutados en ciertos ensayos no tenía troponina positiva (cuadro de angina inestable), lo que diluye los resultados. En cambio, las investigaciones que evaluaron un abordaje realmente emergente, de alrededor de 1 a 2 horas, sugieren una reducción de la mortalidad y de los reinfartos.

De este modo, no se propone la reperfusión inmediata para todo IAMSEST, sino una búsqueda activa de los casos de OCA dentro de ese grupo, sobre todo en quienes mantienen dolor torácico persistente y signos electrocardiográficos menos evidentes.

El Nuevo Paradigma: OCA-NOCA

Para superar los límites del modelo tradicional, se propuso el enfoque OCA-NOCA, centrado en datos anatómicos y fisiológicos:

• OCA (Oclusión Coronaria Aguda): situaciones en las que hay una arteria ocluida o casi ocluida, con riesgo de infarto transmural extenso. Estos pacientes requieren reperfusión inmediata, independientemente de que el ECG muestre o no supradesnivel del ST.
• NOCA (Ausencia de Oclusión Coronaria Aguda): pacientes en los que no existe oclusión total. Aunque todavía hay riesgo de trombosis o isquemia futura, generalmente no se necesita reperfusión emergente. La troponina y otros métodos pueden usarse sin tanta prisa, lo que permite una decisión más ponderada.

Este modelo ayuda a priorizar el aspecto estructural de la enfermedad, evitando que los pacientes con una arteria obstruida queden sin tratamiento emergente por no mostrar signos “clásicos” en el ECG.

Nuestra Propuesta de Abordaje para Pacientes con Dolor Torácico en Urgencias

Para mejorar la identificación de la OCA, sugerimos los siguientes pasos:

1. ECG inmediato (en un máximo de 10 minutos): todo paciente con factores de riesgo y un cuadro sugestivo de dolor torácico isquémico debe tener un electrocardiograma realizado de inmediato.
2. Buscar el supradesnivel del ST: aunque es un signo importante, es insuficiente para excluir OCA. Por eso requiere una evaluación minuciosa.
3. Buscar otros indicios de OCA:
   • Supradesnivel del ST sutil, ondas T hiperagudas o distorsiones del QRS.
   • Infradesniveles del ST en derivaciones específicas, que sugieren isquemia transmural.
   • Patrones electrocardiográficos atípicos que pueden indicar oclusiones (por ejemplo, el “patrón de de Winter” o criterios especiales en presencia de bloqueos).
4. ECG seriados y comparación con trazados previos: los cambios dinámicos refuerzan la hipótesis de isquemia aun cuando el primer ECG es normal o no concluyente.
5. Tratamiento antianginoso y evaluación de los síntomas: ante dolor continuo, debe considerarse la derivación inmediata a cateterismo, incluso sin “criterios clásicos” de IAMCEST.

Conclusión

El paradigma basado solo en el supradesnivel del ST (IAMCEST vs. IAMSEST) no abarca todos los casos de IAM en los que la arteria está realmente ocluida. La propuesta OCA-NOCA permite una visión más anatómica y fisiológica, dirigiendo el foco hacia la arteria que necesita abrirse rápidamente. La sensibilidad limitada del “supradesnivel del ST” (43,6%, según de Alencar et al. 2024) evidencia la necesidad de una mirada más amplia, capaz de detectar signos sutiles de oclusión.

Al incorporar técnicas avanzadas de análisis del ECG, el uso de imágenes y la vigilancia continua de los pacientes en riesgo, la cardiología puede ofrecer un tratamiento más acertado y oportuno, preservando músculo cardíaco y mejorando los resultados clínicos. En última instancia, esta nueva forma de abordar el IAM puede redefinir la práctica, garantizando una atención diferenciada a quien realmente necesita reperfusión urgente.