Cómo Diferenciar el Aneurisma Ventricular del IAM

El aneurisma ventricular izquierdo es un área de miocardio infartado que protruye fuera del contorno ventricular durante la sístole y la diástole, y es una posible complicación del infarto agudo de miocardio (IAM). Ocurre principalmente en las oclusiones de la descendente anterior o de la coronaria derecha dominante, debido a la isquemia y la consiguiente necrosis tisular.

Esta complicación se caracteriza por alteraciones patológicas de la contractilidad del ventrículo izquierdo y fibrosis miocárdica, con las consiguientes alteraciones electrocardiográficas relacionadas, como áreas eléctricamente inactivas y alteraciones secundarias del complejo ST-T.

Criterios Electrocardiográficos

Veamos los criterios electrocardiográficos del aneurisma ventricular:

Supradesnivel del ST en al menos dos derivaciones contiguas
Ondas Q o QS en al menos dos derivaciones contiguas que acompañan al supradesnivel del ST
Ondas T comúnmente invertidas, bifásicas o de baja amplitud
Puede haber fragmentación del QRS
Puede haber una onda R prominente en aVR (signo de Goldberger)

A continuación, algunos ejemplos:

Complejos QS en las derivaciones V1 a V4, que indican área eléctricamente inactiva anteroapical, con supradesnivel crónico del ST. Hay alteraciones difusas y secundarias de la repolarización, incluso con ondas T bifásicas y terminalmente invertidas de V1 a V4, invertidas en V5 y V6 y aplanadas en DI y aVL.

*ECG que muestra complejos QS de V1 a V5, que indican área eléctricamente inactiva anteroapical. Junto con esto, el supradesnivel crónico del ST de V1 a V5 sugiere aneurisma ventricular izquierdo.*

Cómo Diferenciar el Aneurisma Ventricular de la OCA de Pared Anterior

Las alteraciones de la repolarización características del patrón de aneurisma ventricular izquierdo hacen que su diferenciación electrocardiográfica de los cuadros agudos o subagudos de OCA que afectan la pared anterior sea desafiante, especialmente por el supradesnivel crónico del ST y la inversión terminal de la onda T.

Ante este desafío, Stephen Smith desarrolló criterios de diferenciación basados en el cociente entre las amplitudes de la onda T y del QRS precedente (razón T/QRS) y en la razón entre sus sumas de V1 a V4 (razón ΣT/ΣQRS). Estos criterios se encuentran en la tabla siguiente, con sus respectivas razones de verosimilitud positiva (RV+) y negativa (RV-) para OCA:

Criterio	RV+	RV-
T/QRS ≥ 0,36 en al menos una derivación de V1 a V4	4,89	0,10
ΣT/ΣQRS ≥ 0,22 (V1 a V4)	2,93	0,12

Oclusión aguda de la Descendente Anterior identificada correctamente con ayuda de los criterios. Observa las razones T/QRS ≥ 0,36 en V4 y ΣT/ΣQRS ≥ 0,22 (sumatoria de V1 a V4), que indican un IAM de pared anterior en curso.

Además de estos criterios, los electrocardiogramas seriados son valiosos para diferenciar entre estos dos diagnósticos. De hecho, un patrón estático en los trazados seriados desfavorece un cuadro agudo, mientras que las alteraciones electrocardiográficas dinámicas compatibles con la evolución del IAM lo favorecen. La ausencia de signos recíprocos también desfavorece la asociación del supradesnivel del ST con un infarto agudo. No obstante, debe resaltarse que el cuadro clínico es la piedra angular para diferenciar ambos diagnósticos, y el ECG es un examen complementario de gran valor, pero, aun así, complementario.