Durante muchos años, el bloqueo de rama izquierda (BRI) nuevo se trató casi como un equivalente electrocardiográfico del infarto con elevación del ST. En la práctica, eso significaba activar hemodinamia, fibrinólisis o ICP de emergencia basándose únicamente en el ECG.
Pero la cardiología evolucionó. Y los datos actuales muestran que esta asociación directa no se sostiene.
En este post vamos a entender por qué cayó el concepto de “BRI nuevo = infarto”, qué muestra la evidencia más reciente y cómo debe usarse el ECG de forma más inteligente en este escenario.
Por qué el BRI nuevo siempre causó tanto miedo
El razonamiento clásico era simple: el BRI distorsiona la repolarización ventricular y puede enmascarar signos de isquemia. Si no podemos ver con claridad el supradesnivel del ST, mejor tratar todo BRI nuevo como IAMCEST.
Este pensamiento se incorporó en guías antiguas, especialmente en las recomendaciones del ACC/AHA de 2004, que llegaron a indicar reperfusión inmediata ante un BRI nuevo o presumiblemente nuevo.
El problema es que el miedo no es un criterio diagnóstico.
Qué muestran los estudios más recientes
Las revisiones sistemáticas y los metaanálisis modernos dejaron claro un punto central:
La cronología del BRI, por sí sola, no modifica de forma significativa la probabilidad de infarto agudo de miocardio.
En pacientes con síndrome coronario agudo, distinguir si el BRI es nuevo, antiguo o de cronología indeterminada presenta razones de verosimilitud cercanas a 1; es decir, no ayuda en la toma de decisiones.
En la práctica:
- El BRI está presente en alrededor del 3% de las consultas por SCA
- Los pacientes con BRI tienen mayor mortalidad hospitalaria, pero eso no significa una mayor tasa de oclusión coronaria aguda
- El BRI aislado no predice infarto oclusivo
Buscar un ECG antiguo para “confirmar si es nuevo” puede tranquilizar al médico, pero no cambia la probabilidad postest.
Entonces, ¿qué importa realmente en el ECG con BRI?
El foco debe dejar la cronología y pasar a los criterios isquémicos.
En pacientes con BRI y sospecha de SCA, el ECG debe analizarse activamente en busca de signos de isquemia, principalmente:
- Criterios de Sgarbossa
- Criterios de Sgarbossa modificados
Estos criterios tienen un desempeño diagnóstico muy superior al concepto de BRI nuevo, con altas razones de verosimilitud positivas para infarto oclusivo confirmado por angiografía.
Es decir: no es el BRI lo que diagnostica el infarto, es la isquemia en el contexto del BRI.
BRI nuevo no es sinónimo de IAMCEST
Las guías actuales ya reflejan este cambio de paradigma.
Hoy, el BRI ya no se considera automáticamente equivalente al infarto con elevación del ST. La recomendación es clara: evaluar clínica + ECG + criterios isquémicos específicos.
Esto reduce:
- Cateterismos innecesarios
- Uso inadecuado de fibrinolíticos
- Diagnósticos falsos de IAM
Y, al mismo tiempo, mejora la identificación de verdaderos infartos oclusivos que antes pasaban desapercibidos.
El ECG como herramienta de razonamiento clínico
La gran enseñanza aquí es simple: el ECG no debe usarse como un disparador automático, sino como herramienta de razonamiento.
En el paciente con BRI y dolor torácico, la pregunta correcta no es:
“¿Este BRI es nuevo?”
Sino:
“¿Hay signos electrocardiográficos de isquemia activa?”
Este cambio de pregunta transforma por completo la calidad de la decisión clínica.
Conclusión práctica
- El BRI nuevo aislado no diagnostica infarto
- La cronología del bloqueo no importa en la evaluación aguda
- Los criterios isquémicos en el ECG son mucho más útiles
- El ECG debe interpretarse con método, contexto y fisiopatología
Así es como el ECG deja de ser un generador de miedo y pasa a ser un aliado clínico.
Referencias
- Alencar JN de, Wesley G, Lima F, Assad H, Carvalho R, Scheffer MK, et al. Acurácia da Cronologia do Bloqueio de Ramo Esquerdo e dos Critérios Eletrocardiográficos para o Diagnóstico de Infarto Agudo do Miocárdio : Revisão Sistemática e Metanálise. 2025;122(10):1–15.
- Byrne RA, Rossello X, Coughlan JJ, Barbato E, Berry C, Chieffo A, et al. 2023 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes. Eur Heart J 2023;44(38):3720–826.
