Principales signos electrocardiográficos de oclusión coronaria aguda

La oclusión coronaria aguda (OCA) representa la forma más grave del síndrome coronario agudo y exige un reconocimiento inmediato. Aunque el supradesnivel del segmento ST sigue siendo el marcador clásico de isquemia transmural, su sensibilidad para detectar OCA es limitada. Datos recientes muestran una sensibilidad en torno al 43,6%, lo que significa que más de la mitad de las oclusiones coronarias pueden no cumplir los criterios clásicos de IAM con elevación del ST ³.

El paradigma tradicional IAMCEST/IAMSEST, al basar la decisión terapéutica predominantemente en la presencia o ausencia de supradesnivel del segmento ST, no logra contemplar la complejidad electrocardiográfica de la OCA. El modelo OCA/no OCA propone un abordaje más fisiopatológico, que incorpora patrones adicionales de alto riesgo en el ECG ^1,3.

Este artículo revisa los principales signos electrocardiográficos de OCA, sus criterios diagnósticos y su significado clínico, con un enfoque práctico para el cardiólogo y el emergenciólogo.

Signos electrocardiográficos de oclusión coronaria aguda

1. Supradesnivel clásico del segmento ST

El supradesnivel del segmento ST se define, según la Cuarta Definición Universal del Infarto, como una elevación ≥1 mm en dos derivaciones contiguas (con criterios específicos para V2-V3), en ausencia de bloqueos de rama o hipertrofia ventricular izquierda significativa.

Desde el punto de vista fisiopatológico, representa isquemia transmural secundaria a oclusión coronaria completa sin circulación colateral adecuada. Su especificidad es elevada, pero su sensibilidad es limitada ³.

Clínicamente, sigue siendo una indicación formal de reperfusión inmediata. Sin embargo, no debe interpretarse como el único marcador confiable de OCA.

2. Supradesnivel sutil del segmento ST

Las elevaciones entre 0,1 y 0,9 mm con frecuencia no cumplen los criterios de las guías, pero pueden representar una oclusión verdadera, especialmente cuando se acompañan de alteraciones dinámicas o cambios recíprocos ².

Su reconocimiento exige comparar con ECG previos, evaluar cuidadosamente la morfología del segmento ST y una estrecha correlación clínica.

3. Onda T hiperaguda

La onda T hiperaguda es con frecuencia el primer signo específico de OCA.

• Base ensanchada
• Simetría
• Aumento del área bajo la curva
• Relación T/QRS desproporcionada

No se trata solo de una amplitud aumentada, sino de una desproporción relativa al complejo QRS. Puede preceder al supradesnivel del ST y representa una fase precoz de la oclusión, con impacto potencial en el salvamento miocárdico cuando se reconoce a tiempo ⁴.

4. Patrón de de Winter

Descrito como equivalente de IAMCEST anterior, se caracteriza por ⁵:

• Infradesnivel ascendente de 1–3 mm en V1–V6
• Ondas T altas y simétricas
• Elevación discreta en aVR

Se asocia típicamente a la oclusión proximal de la arteria descendente anterior. Aunque no presenta supradesnivel clásico, exige la activación inmediata de hemodinamia. Si quiere repasar el concepto con figuras, vea el Patrón de de Winter.

5. Patrón de Aslanger

Se caracteriza por ^2,4:

• Elevación aislada en DIII
• Infradesnivel en V4–V6
• Ausencia de supradesnivel en las demás derivaciones inferiores

Ocurre con frecuencia en pacientes con enfermedad multivaso y puede indicar una oclusión inferior en un contexto complejo. No cumple los criterios tradicionales de supradesnivel en derivaciones contiguas, lo que favorece el subdiagnóstico. Para profundizar, vea el Patrón de Aslanger.

6. Infradesnivel del ST en V1–V3

El infradesnivel horizontal o descendente en V1–V3 puede representar la imagen en espejo de un supradesnivel lateral, frecuentemente asociado a la oclusión de la arteria circunfleja ².

Las derivaciones posteriores (V7–V9) pueden confirmar el diagnóstico, pero la sospecha debe surgir ya en el ECG convencional, especialmente cuando el contexto clínico y la dinámica del trazado respaldan una isquemia aguda.

7. Signo de la bandera de Sudáfrica

Se caracteriza por ²:

• Supradesnivel en DI y aVL
• Posible extensión a V2–V3
• Infradesnivel inferior

Sugiere oclusión de la primera rama diagonal de la descendente anterior. Es un patrón topográfico específico y con frecuencia subestimado en la lectura rápida de la guardia. Consulte también el Signo de la bandera de Sudáfrica.

8. Bloqueo de rama izquierda y criterios de Sgarbossa modificados

En presencia de BRI, la interpretación del ST se vuelve compleja. Los criterios modificados incluyen ^2,4:

• Supradesnivel concordante ≥1 mm
• Infradesnivel concordante ≥1 mm en V1–V3
• Relación ST/S o ST/R ≥ 0,25

La cronología del bloqueo es irrelevante ante un cuadro clínico compatible. Su reconocimiento adecuado evita retrasos en la reperfusión.

9. Distorsión terminal del QRS

El patrón descrito por Smith se refiere a la distorsión terminal del QRS en las derivaciones V2 y/o V3, caracterizada por ²:

• Ausencia de onda S
• Ausencia de muesca u onda J

Este hallazgo debe interpretarse en el contexto de un supradesnivel anterior sospechoso e indica que la despolarización ventricular ya está significativamente comprometida por la isquemia. Se trata de un criterio específico de oclusión de la arteria descendente anterior, asociado a mayor probabilidad de oclusión verdadera y necesidad de reperfusión inmediata.

10. Fórmula de 4 variables de Smith

La Fórmula de 4 variables se desarrolló para diferenciar la oclusión anterior verdadera de los patrones benignos de repolarización precoz, especialmente en los casos con supradesnivel sutil en V1–V3 ⁴.

Ecuación:

0,052 × (QTc de Bazett, en ms) − 0,151 × (amplitud del QRS en V2, mm) − 0,268 × (amplitud de la onda R en V4, mm) + 1,062 × (supradesnivel del ST medido 60 ms después del punto J en V3, mm)

Punto de corte: un valor ≥ 18,2 sugiere fuertemente oclusión coronaria anterior.

La fórmula no debe utilizarse cuando hay signos evidentes de infarto anterior franco, pues en esos casos el diagnóstico ya es claro. Su mayor utilidad está en los escenarios de duda diagnóstica entre OCA y variantes benignas.

11. Nuevos signos y patrones emergentes

Divergencia precordial

Patrón vectorial en “remolino”, caracterizado por ²:

• Supradesnivel del ST u onda T hiperaguda en V1–V2
• Infradesnivel del ST o inversión de la T en V5–V6
• QRS estrecho, sin criterios de hipertrofia ventricular izquierda ni bloqueo de rama

Este patrón sugiere un vector de lesión dirigido hacia anterior y superior, y se asocia a la oclusión proximal de la arteria descendente anterior. Vea también: Divergencia precordial.

OCA Norte

La OCA Norte describe un patrón en el que el vector de lesión se orienta hacia arriba, produciendo supradesnivel lateral alto y en aVR ².

Criterios electrocardiográficos:

• Cualquier supradesnivel del segmento ST en aVR y aVL, asociado a onda T negativa en esas derivaciones
• Infradesnivel del ST en derivaciones inferiores y precordiales laterales (como V5–V6), con ondas T positivas o bifásicas

Se trata de un patrón emergente asociado a oclusión coronaria significativa, que debe reconocerse como posible manifestación de OCA activa.

Conclusión práctica: cómo integrarlo en la guardia

El reconocimiento de la OCA exige un cambio de mentalidad. No se trata solo de preguntar “¿hay supradesnivel?”, sino:

• ¿El patrón es compatible con oclusión activa?
• ¿Hay alteraciones desproporcionadas al QRS?
• ¿Existen signos precoces o equivalentes?
• ¿El cuadro clínico es compatible?

La interpretación debe ser dinámica, comparativa e integrada al contexto clínico. En la guardia, la lógica práctica puede resumirse en tres pasos:

• 1. Identificar el supradesnivel clásico.
• 2. Buscar equivalentes de OCA en ausencia de supradesnivel evidente.
• 3. Considerar herramientas auxiliares cuando haya duda (p. ej., fórmula de 4 variables) y mantener baja tolerancia a los “falsos negativos” del ECG en un paciente compatible.

Si quiere estandarizar la lectura (y reducir errores por “mirada rápida”), vale la pena repasar la sistematización de la interpretación del ECG.

Para profundizar y estandarizar la interpretación, se recomienda integrar el contenido de libros de texto y revisiones recientes sobre el paradigma OCA/no OCA y los patrones electrocardiográficos de OCA ^1-6.

El tiempo es miocardio, pero solo para quien reconoce la oclusión.