Cómo analizar el ECG paso a paso

El ECG es un examen que combina la complejidad y la belleza de la fisiología cardíaca en un solo trazado. Para garantizar un análisis completo y que ningún detalle pase desapercibido, es fundamental adoptar una sistematización. Este abordaje no solo facilita la interpretación, sino que también asegura la emisión de un informe confiable.

Paso 0 – Identifique al paciente

Aquí comienza el informe. Saber si el paciente es sano o tiene condiciones que puedan alterar la estructura y la función cardíaca y, con ello, el ECG, le da más herramientas para analizar el ECG con una probabilidad pretest ya establecida. En este paso observamos:

• Nombre
• Edad
• Sexo
• Enfermedades de base

Paso 1 – Onda P

Sabemos que la actividad eléctrica del corazón comienza en las aurículas. El disparo inicial se produce en el nodo sinusal, ubicado en la unión de la vena cava superior con la aurícula derecha. A partir de esta información, podemos identificar el ritmo, la amplitud y la duración de la onda P.

Paso 1.1: ¿El ritmo es sinusal? ¿Cuál es la frecuencia?

La onda P sinusal debe ser:

• Positiva en DI, DII y aVF
• Plus-minus o minus en V1
• Positiva en V6

La frecuencia cardíaca puede medirse mediante 3 métodos:

• Debe haber de 3 a 6 cuadros grandes entre un latido y otro
• Dividir 1500 por el número de cuadritos entre dos latidos consecutivos
• Multiplicar por 10 el número de latidos contenidos en 30 cuadros grandes

Paso 1.2: ¿La onda P es amplia o ancha?

Duración máxima:

• 3 mm

Si la P es más ancha que eso, debemos pensar en los bloqueos interauriculares.

Amplitud máxima:

• 2,5 mm en DII, DIII y aVF.
• 1,5 mm en la porción superior de V1 o 1,0 mm en la porción inferior de V1.

Si la P tiene una amplitud mayor que la normal, debemos pensar en los crecimientos auriculares. Si está alterada en la pared inferior (DII, DIII y aVF), pensamos en crecimiento auricular derecho; si está alterada en V1, pensamos en crecimiento auricular izquierdo.

¿Pensó que informábamos crecimiento auricular por el ensanchamiento de la onda P? Lea el artículo sobre bloqueo interauricular aquí en el sitio.

Paso 2 – Intervalo PQ

Es el resultado del tiempo que abarca el inicio de la activación auricular y la activación ventricular, es decir, el tiempo que tarda el estímulo en nacer en el nodo sinusal, activar las aurículas izquierda y derecha y llegar al nodo auriculoventricular (nodo AV). Lo medimos desde el inicio de la onda P hasta el inicio del complejo QRS.

Duración normal del intervalo PQ:

• ≥ 120 ms
• ≤ 200 ms

Si está aumentado, pensamos en los bloqueos auriculoventriculares. Si está disminuido, debemos buscar la causa, teniendo siempre en mente que puede haber una vía accesoria.

Paso 3 – Complejo QRS

Aquí comienza la activación ventricular. La despolarización ventricular está representada por el complejo QRS. Evaluamos el eje, la duración del QRS y la amplitud. Las desviaciones del eje pueden ser resultado de intercambios de electrodos, pero también pueden darnos pistas sobre enfermedades.

Paso 3.1: Eje eléctrico

El eje eléctrico cardíaco es normal cuando:

• El complejo QRS de DI y DII es predominantemente positivo.
• Si es negativo en DI, en DII o en DI y DII, pensamos en bloqueos.
• Negativo en DI, positivo en DII: desviación a la derecha.
• Negativo en DII, positivo en DI: desviación a la izquierda.
• Negativo en DI y DII: posible desviación extrema del eje eléctrico.

Paso 3.2: Duración

Duración normal del complejo QRS:

• ≥ 120 ms

Si es mayor, pensar en bloqueo de rama.

Paso 3.3: Amplitud

Consejo de V3:

• Si la onda S es mayor de 10 a 15 mm, puede haber hipertrofia ventricular izquierda.

Paso 3.4: Zonas inactivas

Las cicatrices o fibrosis cardíacas generan:

• Ondas Q, generalmente en derivaciones correspondientes a las paredes del corazón. ¿No sabe cuáles son las paredes? Tenemos un artículo sobre ellas en el sitio.
• Fragmentaciones del QRS.

Paso 4 – Segmento ST

En la imagen anterior, varios ejemplos de supradesnivel del segmento ST. Aquí, en el ST y en la onda T, hablamos de la repolarización ventricular. Las alteraciones del ST y de la T pueden ser primarias o secundarias. El contexto y la clínica dirán a qué grupo pertenecen.

Buscar supradesniveles o infradesniveles. El supradesnivel se clasifica de la siguiente forma:

• Mayor de 1 mm en todas las derivaciones, excepto V2 y V3.
• Mayor de 1,5 mm en V2 y V3 (mujeres).
• Mayor de 2 mm en V2 y V3 (hombres ≥ 40 años).
• Mayor de 2,5 mm en V2 y V3 (hombres < 40 años).

Innumerables condiciones pueden provocar la aparición de supradesnivel en el electro, incluido el infarto. De nuevo: la presencia de supradesnivel no significa presencia de infarto. Hasta el 60% de los pacientes con oclusión coronaria aguda pueden no presentar supradesnivel en el ECG. En este paso, es obligatorio correlacionar los supradesniveles o infradesniveles con la clínica.

Para interpretar los hallazgos del segmento ST, pasaremos al siguiente paso: la onda T.

Paso 5 – Onda T

Al igual que el ST, también corresponde a la repolarización ventricular. Las alteraciones de esta onda pueden ser de origen primario o secundario.

Morfología:

• La onda T es asimétrica, con un ascenso más lento que el descenso.
• Debe ser positiva en todas las derivaciones, excepto:
  • aVR, DIII y V1, donde puede ser negativa.
  • V2 y V3 en mujeres y niños, donde también puede ser negativa.

Una onda T primaria es simétrica y puede indicar:

• Isquemia
• Problemas en los canales iónicos o en los electrolitos

Una onda T secundaria es asimétrica y puede indicar:

• Despolarización anormal
• Geometría anormal
• Contracción anormal