El complejo QRS representa la despolarización ventricular y es la principal firma eléctrica de la masa miocárdica en el electrocardiograma (ECG). Su análisis permite evaluar la conducción intraventricular, la presencia de necrosis, las sobrecargas y las alteraciones estructurales.
Este resumen esquemático integra los conceptos fundamentales necesarios para interpretar el complejo QRS dentro de un abordaje morfológico sistemático.
Activación ventricular
Tras el retraso fisiológico en el nodo AV, el estímulo recorre rápidamente el sistema His-Purkinje, lo que produce una activación ventricular coordinada en sentido ápex-base.
La activación ventricular puede entenderse en tres vectores principales:
1. Vector septal (inicial, 10 a 15 ms)
- Dirección: izquierda → derecha y hacia adelante
- Corresponde a la despolarización del septo interventricular
- Genera:
- Pequeña onda r en V1
- Pequeña onda q en DI, aVL, V5 y V6
2. Vector de la pared libre (30 a 40 ms)
- Dirección: izquierda, inferior y posterior
- Representa la activación predominante del ventrículo izquierdo
- Es responsable de la mayor parte de la amplitud del QRS
- Genera:
- Onda S en V1
- Onda R alta en V5 y V6
3. Vector basal (final, 20 a 30 ms)
- Dirección: superior, derecha y posterior
- Puede generar:
- Pequeñas ondas s en derivaciones laterales
- r’ terminal en V1
La suma vectorial de estos tres momentos forma el complejo QRS observado en el ECG de superficie.
Formación de las ondas del complejo QRS
Onda Q
- Primera deflexión negativa del complejo
- Puede ser fisiológica o patológica
Onda Q fisiológica (septal):
- Pequeña
- Estrecha (< 30 ms)
- Profundidad < 25% de la onda R
- Presente en DI, aVL, V5 y V6
Onda Q patológica:
- Más ancha y profunda
- Sugiere áreas eléctricamente inactivas (necrosis/fibrosis)
- Debe estar presente en al menos dos derivaciones contiguas
Los criterios detallados se discuten en el artículo de Áreas eléctricamente inactivas y en Ondas Q patológicas.
Onda R
- Primera deflexión positiva del complejo
- Representa la activación de la masa ventricular predominante
En las derivaciones precordiales:
- Se espera un crecimiento progresivo de la onda R de V1 a V4
- La zona de transición (R = S) ocurre habitualmente entre V3 y V4
Las alteraciones en la amplitud de la onda R pueden indicar:
- Sobrecargas ventriculares
- Áreas eléctricamente inactivas
- Alteraciones posicionales o variantes de la normalidad
Onda S
- Deflexión negativa después de la onda R
- Representa fuerzas eléctricas tardías dirigidas hacia atrás
- Predomina en las derivaciones precordiales derechas (V1-V2)
Nomenclatura del complejo QRS
- Letras mayúsculas: ondas ≥ 5 mm
- Letras minúsculas: ondas < 5 mm
Ejemplos:
- qRs
- rSr’
- RS
- QS (complejo totalmente negativo)
La presencia de una segunda deflexión positiva después de R debe denominarse R’.
Valores de normalidad
Duración
- Normal: 60-100 ms
- Limítrofe: 100-119 ms
- Ensanchado: ≥ 120 ms
Eje eléctrico
- Normal: aproximadamente entre −30° y +90° en el plano frontal
Progresión de la onda R
- Crecimiento progresivo de V1 a V4
- Transición habitual en V3 o V4
Alteraciones del complejo QRS
1. Alteraciones de duración
El ensanchamiento del QRS indica un retraso en la conducción intraventricular.
Principales causas:
El QRS ancho siempre debe interpretarse dentro del contexto clínico y del patrón morfológico específico.
2. Alteraciones de amplitud
La amplitud del QRS refleja principalmente la masa ventricular y la transmisión de la señal eléctrica.
Aumento de amplitud
Definición:
- QRS < 5 mm en todas las derivaciones de los miembros
- QRS < 10 mm en todas las derivaciones precordiales
Puede asociarse a:
- Miocardiopatías infiltrativas
- Taponamiento pericárdico
- EPOC
- Obesidad
- Infarto previo
El bajo voltaje puede reducir la sensibilidad de los criterios de hipertrofia ventricular.
3. Alteraciones del eje eléctrico
La desviación del eje del QRS puede deberse a:
4. Alteraciones morfológicas
- Asociadas a fibrosis miocárdica
- Deben analizarse en derivaciones contiguas
- Presencia de muescas o múltiples “notches”
- Puede ocurrir con QRS estrecho o ancho
- Asociada a fibrosis, cicatriz y heterogeneidad de la conducción
5. Alteraciones de la progresión de la onda R en el plano horizontal
Progresión lenta de la onda R
- Ausencia de crecimiento progresivo de V1 a V4
- Onda r pequeña en V3
- Puede deberse a:
- Infarto anterior antiguo
- Hemibloqueo anterior izquierdo
- Hipertrofia ventricular izquierda
- Variante de la normalidad (rotación horaria)
Su asociación aislada con infarto anterior es limitada.
Onda R alta en V1 y V2
- Relación R/S > 1 en V1 o V2
- Puede representar:
- Áreas eléctricamente inactivas laterales (equivalente de onda Q)
- Bloqueo de rama derecha
- Hipertrofia ventricular derecha
- Miocardiopatía hipertrófica
- Preexcitación ventricular
- Dextrocardia
- Mala colocación de los electrodos
- Variante de la normalidad
La interpretación depende del análisis conjunto de la duración del QRS, el eje eléctrico y las alteraciones asociadas.
Referencias
- Scheffer MK, Ohe LN, Alencar Neto JN de. Manual Prático de Eletrocardiograma do Setor de Emergências do Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia . São Paulo: Editora dos Editores; 2022.
- Alencar Neto JN de. Tratado de ECG . Salvador: Sanar; 2022.
- Samesima N, God EG, Kruse JCL, Leal MG, et al. Diretriz da Sociedade Brasileira de Cardiologia sobre a Análise e Emissão de Laudos Eletrocardiográficos – 2022 . Arq Bras Cardiol. 2022;119(4):638-680.
- Thygesen K, Alpert JS, Jaffe AS, Chaitman BR, et al. Fourth universal definition of myocardial infarction (2018) . Eur Heart J. 2019;40(3):237-269. doi:10.1093/eurheartj/ehy462.
- Das MK, Khan B, Jacob S, Kumar A, et al. Significance of a fragmented QRS complex versus a Q wave in patients with coronary artery disease . Circulation. 2006;113(21):2495-2501. doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.105.595892.
