Fisiología de la Onda P

El ciclo cardíaco comienza con la excitación auricular, que puede observarse en el electrocardiograma como la onda P. Las válvulas mitral y tricúspide ya se encuentran abiertas, porque la presión en el ventrículo es menor que en la aurícula y el llenado rápido ya ocurrió; es decir, la sangre proveniente de las venas cavas inferior y superior llenó la aurícula mientras el ventrículo realizaba el trabajo de eyectar la sangre

La onda P en el Electrocardiograma

  • La onda P es la primera deflexión positiva observada en el electrocardiograma;
  • La despolarización de las aurículas comienza en la porción más externa de la aurícula derecha y se propaga por la pared anterior y el septo interauricular;
  • Después, de forma simultánea, la despolarización alcanza la aurícula izquierda a través del haz de Bachmann, cuya función es activar las paredes anterior y posterior de la aurícula izquierda. Con este “ligero retraso” entre la despolarización de las aurículas, la despolarización de la aurícula derecha está representada por la porción inicial de la onda P y la despolarización de la aurícula izquierda por la porción final de la onda P;
  • La repolarización auricular no puede observarse en el electrocardiograma por dos motivos: el primero es que la repolarización auricular tiene bajo voltaje y larga duración, y el segundo es que esta onda ocurre de manera simultánea al complejo QRS, que la oculta.
Complejo PQRST esquemático con una flecha que señala la onda P, primera deflexión del ciclo, antes del QRS y de la onda T

Cómo analizar la onda P en ritmo sinusal

El paso primordial en el análisis de la onda P es observar si es visible en los trazados electrocardiográficos. Debe estar presente en todas las derivaciones. Es importante observar si la onda P se encuentra junto a la onda T en situaciones en que el intervalo PR está aumentado o en casos de disociación auriculoventricular.

En ritmo sinusal normal:

  • El eje resultante de la onda P en el plano frontal se sitúa, en promedio, entre –30° y +90°; por eso, generalmente es positiva en DI, DII y aVF;
  • Su duración es menor de 120 milisegundos y su amplitud en las derivaciones del plano frontal es menor de 2,5 mm, y menor de 1,5 mm en V1 y V2.
  • En el plano horizontal, la onda P en V1 es bifásica, lo que se denomina plus-minus;
  • No se espera una onda P totalmente positiva en V1; esto puede sugerir al examinador un ritmo auricular ectópico, cuyo foco generalmente está en la aurícula izquierda.
Componentes de la onda P en DII y V1: activación inicial de la aurícula derecha y final de la aurícula izquierda, negativa en V1

El Índice de Morris

El índice de Morris se define como la porción negativa de la onda P en V1 con ≥ 40 ms de duración y ≥ 1 mm de amplitud e indica crecimiento auricular izquierda.

Cabe destacar que, para que este criterio funcione, es necesario que el electrodo V1 esté bien colocado en el cuarto espacio intercostal y no en el segundo. La porción minus de esta onda plus-minus queda aumentada porque la aurícula izquierda es posterior a la aurícula derecha: cuando el estímulo pasa al haz de Bachmann y hay más masa auricular, el vector aumenta su magnitud y genera ese minus aumentado.

Su razón de verosimilitud positiva es de 9,82, mientras que la razón de verosimilitud negativa es de 0,33. Esto muestra un poder enorme cuando el signo está presente, ya que se trata de un signo que aumenta casi 10 veces la probabilidad de que el paciente tenga alguna anormalidad auricular izquierda.

Vale recordar que la onda P > 120 ms en DII, DIII y aVF no significa crecimiento auricular izquierda. Este hallazgo electrocardiográfico corresponde a un signo llamado Bloqueo Interauricular (BIA).

Índice de Morris, un signo de crecimiento auricular izquierda en el electrocardiograma
Índice de Morris

Sobrecargas Auriculares Derechas

Las derivaciones DII, V1 y V2 son buenas para que el examinador observe anormalidades auriculares derechas. En V1, las alteraciones del miocardio auricular derecho modifican la primera mitad de la onda P, aumentando su amplitud. El complejo QRS, a su vez, puede mostrar alteraciones indirectas.

Los criterios de crecimiento auricular derecha incluyen:

  • Onda P > 2,5 mm en DII, DIII y aVF;
  • Porción positiva de la onda P > 1,5 mm en V1 y V2;
  • Complejos QR o qR en V1 (signo de Sodi-Pallares);
  • QRS de baja amplitud en V1 < 4 mm, con aumento de su amplitud > 5 veces de V1 a V2 (signo de Peñaloza-Tranchesi-Reeves).

La P pulmonale puede ser un buen indicador para sugerir enfermedades pulmonares como el asma y la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC).

Ondas e Intervalos del ECG

  • Onda P
  • Intervalo y segmento PR
  • Complejo QRS
  • Segmento ST
  • Onda T

Referencias

  1. Scheffer MK, De Marchi MFN, de Alencar Neto JN, Felicioni SP. Eletrocardiograma de A a Z. São Paulo: Manole, 2024.
  2. Scheffer MK, Ohe LN, de Alencar Neto JN. Manual Prático de eletrocardiograma. 2022.
  3. Alencar JN. Tratado de ECG. 2022.