A divergência precordial (precordial swirl, "redemoinho precordial") é um padrão de ST-T nas precordiais proposto como sinal de oclusão coronária aguda (OCA) da artéria descendente anterior (DA), que pode aparecer antes de o traçado preencher os critérios de infarto agudo do miocárdio com supradesnivelamento do segmento ST (IAMCSST). Descrita formalmente por Goss e colaboradores em 2025, sem validação externa nem prospectiva, deve ser lida como hipótese diagnóstica auxiliar.1-3

Definição

  • V1 e/ou V2: supradesnivelamento anormal do ST e/ou ondas T hiperagudas, desproporcionais ao tamanho do QRS ("inapropriados").
  • V5 e/ou V6: infradesnivelamento recíproco do ST e/ou inversão da onda T.
  • QRS normal: hipertrofia ventricular esquerda (HVE), bloqueio de ramo esquerdo (BRE) e ritmo de marca-passo alteram secundariamente a repolarização e podem imitar o desenho.2

Percorridas de V1 a V6, as alterações de ST-T mudam de sentido e lembram um redemoinho em sentido horário; o nome em português destaca a orientação oposta da repolarização entre as precordiais direitas e as esquerdas.2,4

Esquema de V1 a V6 com supradesnivelamento do ST em V1 e V2 e infradesnivelamento em V5 e V6, com seta em sentido horário
Figura 1. Divergência precordial de V1 a V6 (esquema). Em V1 e V2, supradesnivelamento do segmento ST e onda T volumosa, desproporcionais a um QRS pequeno; em V3 e V4, transição; em V5 e V6, infradesnivelamento do ST com onda T achatada ou invertida. As alterações de ST-T mudam de sentido num "redemoinho" em sentido horário (seta). O círculo marca o ponto J.
ECG de 12 derivações com supradesnivelamento do ST em V1 e V2 e infradesnivelamento em V5 e V6
Figura 2. Divergência precordial.

Fundamento Eletrofisiológico

  • Vetor do ST: dirigido para a direita e para a frente, em direção ao septo anterior e para longe da parede lateral do ventrículo esquerdo; pelas observações dos autores, resultaria de oclusão da DA antes do primeiro ramo septal.2,4
  • Apoio indireto: em 100 primeiros infartos anteriores, o infradesnivelamento do ST em V5 apareceu em 17% das oclusões antes do primeiro ramo septal e em 2% das distais a ele.5
  • Na prática, lesão variada: na validação, 29 de 30 pacientes com OCA e o padrão (97%) tinham oclusão do tronco ou da DA, proximal (17) ou média e distal (16); o outro tinha oclusão proximal da coronária direita.2
Corte transversal dos ventrículos com o vetor do ST para a direita e para a frente e esquema da descendente anterior com o primeiro ramo septal
Figura 3. Vetor do ST no plano horizontal na divergência precordial (esquema). A, corte transversal dos ventrículos visto de cima (face anterior embaixo; direita do paciente à esquerda). O vetor do ST (seta) aponta para a direita e para a frente, em direção ao septo anterior. A linha tracejada, perpendicular ao vetor, separa as derivações do lado positivo (V1, V2 e V4R, com supradesnivelamento) das do lado negativo (V5 e V6, com infradesnivelamento recíproco); V3 e V4 ficam perto da transição. B, nível de oclusão proposto pelos autores: a DA antes da origem do primeiro ramo septal. VD: ventrículo direito; VE: ventrículo esquerdo. Painel A adaptado de ícone de Servier, via Bioicons (bioicons.com), CC BY 3.0; painel B adaptado de Servier Medical Art (smart.servier.com), CC BY 4.0.

A Evidência

Único estudo de acurácia: Goss e colaboradores aplicaram as regras, de forma retrospectiva, à base DOMI ARIGATO (808 pacientes, 265 com OCA; só 41% delas com critérios de IAMCSST), uma base caso-controle enriquecida de OCA.2,3,6

RegraSensibilidadeEspecificidadeRV+
QRS normal + supra ≥ 0,5 mm em V1/V2 + infra ≥ 0,5 mm em V5/V611%92%1,5
Razão T/S > 0,40 em V2 no lugar do supra (exige só QRS estreito)9%98%4,7
Leitura subjetiva de um dos autores9%99%9,8
Tabela 1. Desempenho da divergência precordial para OCA no estudo de Goss e colaboradores. Razão T/S: amplitude da onda T dividida pela da onda S em V2; RV+: razão de verossimilhança positiva, calculada pelos números do estudo.
  • OCA da DA sem critérios de IAMCSST: sensibilidade de 47% com a regra do QRS normal.2
  • Antes do IAMCSST: pela razão T/S, 16 das 23 OCA detectadas (70%) não preencheram os critérios nos ECGs seriados.2
  • Falsos positivos: na regra do QRS normal, 26 de 42 (62%) tiveram diagnóstico final de infarto.2

Imitadores

  • HVE: supradesnivelamento discordante em V1–V2 e infradesnivelamento com T invertida em V5–V6, secundários ao QRS amplo e proporcionais a ele. Excluir a HVE (Sokolow-Lyon) elevou a especificidade de 86% para 92%.2
  • Isquemia subendocárdica difusa: supradesnivelamento em aVR com infradesnivelamento máximo em D2, V5 e V6, extenso, inclusive nas inferiores; a razão T/QRS ajuda a separar.2
  • BRE, bloqueio de ramo direito e marca-passo: alterações secundárias com QRS alargado; a isquemia se avalia por critérios próprios.2
  • Oclusão proximal da coronária direita com infarto do ventrículo direito: o vetor do ST também vai para a direita; procure supradesnivelamento inferior e em V3R–V4R.2
Comparação de divergência precordial, hipertrofia ventricular esquerda e isquemia subendocárdica difusa
Figura 4. Divergência precordial e seus imitadores mais comuns (esquema). Na divergência precordial, o QRS de V1 e V2 é pequeno, e o supradesnivelamento do ST e a onda T são desproporcionais a ele; V5 e V6 mostram infradesnivelamento do ST. Na HVE, o QRS tem grande amplitude: S profunda com supradesnivelamento discordante em V1 e V2 e R alta com infradesnivelamento e onda T invertida em V5 e V6, alterações secundárias e proporcionais ao QRS. Na isquemia subendocárdica difusa, o infradesnivelamento é extenso, máximo em D2, V5 e V6, com supradesnivelamento em aVR. Os colchetes em V2 comparam a amplitude da onda T com a do QRS. O círculo marca o ponto J.

Pontos-chave

  • Dado auxiliar: a presença aumenta a suspeita de OCA da DA; a ausência não a afasta, pela sensibilidade baixa.2
  • Proporção é tudo: o que define o padrão é ST-T desproporcional a um QRS pequeno.2
  • Primeiro ramo septal é hipótese: a culpada estava tanto na DA proximal quanto na média ou distal.2

Armadilhas

  • Aplicar com QRS anormal. HVE, BRE, bloqueio de ramo direito e marca-passo produzem o mesmo desenho por alteração secundária.2
  • Confiar no valor preditivo positivo. A prevalência de OCA na base (33%), muito maior que a do pronto-socorro, tende a superestimá-lo.2
  • Superestimar a evidência. Os 17 casos de derivação vieram de um blog, escolhidos por se encaixarem no padrão; a validação é retrospectiva, numa base do mesmo grupo, lida pelos autores que criaram o sinal, sem estudo externo ou prospectivo.2,3,6
  • Comparar com outros estudos. A definição de OCA do grupo inclui fluxo TIMI 3 com troponina muito elevada.2

Teste-se

Homem de 58 anos com dor torácica há 1 hora. ECG: QRS normal, supradesnivelamento do ST de 1 mm com onda T volumosa em V1–V2, desproporcionais ao QRS, e infradesnivelamento do ST de 1 mm em V5–V6; não preenche critérios de IAMCSST. Qual é a interpretação mais adequada?

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Referências

  1. Scheffer MK, Marchi MFN, Alencar Neto JN, Felicioni SP. Eletrocardiograma na síndrome coronária aguda. São Paulo: Manole; 2026.
  2. Goss L, Meyers HP, Friedman B, Bracey A, Smith SW. Precordial swirl sign: A new ECG pattern of left anterior descending artery occlusion myocardial infarction. J Electrocardiol. 2025;91:153931.
  3. Grimes AP, Maria SJ. Evidence for Electrocardiographic Patterns Identifying Acute Coronary Occlusion in Non-ST-Elevation Acute Coronary Syndromes: A Scoping Review. Acad Emerg Med. 2026;33(8):e70389.
  4. Ricci F, Martini C, Scordo DM, Rossi D, Gallina S, Fedorowski A, et al. ECG Patterns of Occlusion Myocardial Infarction: A Narrative Review. Ann Emerg Med. 2025;85(4):330-340.
  5. Engelen DJ, Gorgels AP, Cheriex EC, De Muinck ED, Ophuis AJ, Dassen WR, et al. Value of the electrocardiogram in localizing the occlusion site in the left anterior descending coronary artery in acute anterior myocardial infarction. J Am Coll Cardiol. 1999;34(2):389-95.
  6. Pendell Meyers H, Bracey A, Lee D, Lichtenheld A, Li WJ, Singer DD, et al. Accuracy of OMI ECG findings versus STEMI criteria for diagnosis of acute coronary occlusion myocardial infarction. Int J Cardiol Heart Vasc. 2021;33:100767.