O sinal da bandeira da África do Sul é o supradesnivelamento do segmento ST em D1, aVL e V2 com infradesnivelamento do ST em D3. No ECG em 4 colunas × 3 linhas, essas quatro derivações desenham o Y deitado da bandeira sul-africana.1,2 O nome foi proposto por Littmann em 2016 para o infarto então chamado "lateral alto", em geral pela oclusão do primeiro ramo diagonal da artéria descendente anterior (DA); o padrão foi descrito em 1994 por Sclarovsky e colaboradores.1,3

Critério

  • Definição mínima: supradesnivelamento do ST em D1, aVL e V2 com infradesnivelamento do ST em D3.2,4
  • Forma típica: V1 e V3 sem supradesnivelamento, ou com supra menor que o de V2; infradesnivelamento também em aVF e, muitas vezes, em D2.1,5
  • Sem limiar próprio em milímetros: o supradesnivelamento costuma ser discreto.4,6
  • Infradesnivelamento maior em D3 que em aVF e D2: D3 é a derivação mais oposta ao vetor da lesão.7,8
Esquema do ECG no formato 4 × 3 com as derivações D1, aVL, V2 e D3 formando o Y da bandeira da África do Sul
Figura 1. O sinal no formato 4 × 3: supradesnivelamento do ST em D1, aVL e V2 (carmim) e infradesnivelamento em D3 (verde-petróleo) nas posições do Y deitado da bandeira (tracejado). V1 e V3 não acompanham V2, e aVF também está infradesnivelada, em geral menos que D3.
ECG de 12 derivações com supradesnivelamento do ST em D1, aVL e V2 e infradesnivelamento em D3 e aVF
Figura 2. Sinal da bandeira da África do Sul: supradesnivelamento do ST em D1, aVL e V2, com infradesnivelamento recíproco em D3 e aVF e sem supradesnivelamento relevante de V4 a V6. Ritmo sinusal, frequência de cerca de 71 bpm.

Componentes Inconstantes

  • V1 não exclui: em 2 de 8 oclusões do diagonal, V1 também estava supradesnivelado.9
  • D1: supradesnivelado em 6 de 8 casos das séries israelenses e em todos os 29 da série japonesa (limiar de 0,5 mm); com frequência, sem supra significativo.3,9-11
  • V2: supradesnivelado em todos os casos israelenses, mas incomum na série japonesa de oclusões isoladas do diagonal (precordiais com supra em 3,4% a 31%).9,10
  • A bandeira completa é a forma típica, mas não obrigatória, do infarto anterior médio.

Base Anatômica e Vetorial

  • Território: o primeiro ramo diagonal cruza a parede anterior em direção à margem lateral; sua oclusão poupou, em geral, o septo e o ápice.3,12
  • Anterior médio, não lateral alto: onda Q em aVL, às vezes em D1, sem Q em V5–V6, corresponde sobretudo aos segmentos médio e apical da parede anterior.13 Na oclusão isolada da circunflexa (CX), supra em D1 e aVL foi raro (0% e 5,6%).10
  • Vetor do ST: aponta para a axila esquerda, entre 0° e −90° — D1 (0°), aVL (−30°) e as imagens em espelho de D3 (−60°) e aVF (−90°); é uma única alteração, e as derivações devem ser lidas como contíguas.1
  • V2: tem forte representação no plano frontal, próxima de −30°, como aVL; por isso acompanha aVL, enquanto V1 e V3 não.5

Pistas da Artéria Culpada

Com supra em aVLArtéria sugeridaDesempenho
Supra em V2 e em V3 (em geral até V4–V5)DA proximal ao primeiro diagonalVPP 95%, VPN 94%
Supra em V2, com V3 isoelétrico ou infradesniveladoPrimeiro ramo diagonalVPP 89%, VPN 100%
V2 isoelétrico ou infradesniveladoPrimeiro ramo marginal da CXVPP 100%, VPN 98%
Supradesnivelamento em aVL e artéria culpada (n = 57). VPP: valor preditivo positivo; VPN: valor preditivo negativo.9
  • Supra só em D1 e aVL, sem V2: culpada no primeiro diagonal em 35,2%, na CX ou no primeiro marginal em 29,6%, na DA em 20,4% e no ramo intermédio em 14,8%.14
  • Território, não artéria: o padrão já foi descrito com DA proximal, bifurcação DA–diagonal, ramo intermédio, segundo diagonal, CX média e tronco da coronária esquerda.15-20

O Sinal e os Critérios de IAMCSST

  • D1 e aVL são contíguas: supra novo ≥ 1 mm nas duas já cumpre o critério clássico de infarto com supradesnivelamento do ST (IAMCSST).2,17
  • O problema: supra < 1 mm, ausente em D1 ou só em aVL e V2 — V2 não é contígua a aVL na leitura convencional e tem limiar maior.2
  • Quinta Definição Universal (2026): lista o sinal entre os padrões que sugerem oclusão coronária aguda (OCA).2
  • Nenhum estudo mediu sua sensibilidade ou especificidade.21

Pontos-chave

  • Supra em D1, aVL e V2 com infra em D3: o Y deitado da bandeira no formato 4 × 3.
  • Infarto anterior médio, em geral pelo primeiro ramo diagonal, mas o sinal indica território, não artéria.
  • Com supra em aVL, V2 sem V3 favorece o diagonal; com V3, a DA proximal; infra em V2, a CX.9
  • D1 e V2 nem sempre participam.

Armadilhas

  • Ler o infra inferior como isquemia inferior. O infradesnivelamento em D3 e aVF, contíguo e às vezes mais evidente, leva à leitura equivocada de isquemia inferior ou de infarto sem supradesnivelamento do ST.1,22
  • Não ver as derivações como vizinhas. O supra fica espalhado por derivações que não parecem contíguas e muitas vezes é discreto.1,6
  • Esquecer a posição do eletrodo de V2. V1–V3 um ou dois espaços intercostais acima do correto (1 a 2 cm) pode criar ou desfazer a semelhança entre V2 e aVL e simular alteração dinâmica.5
  • Prometer a artéria pelo ECG. O mesmo desenho aparece com DA proximal, ramo intermédio, CX e tronco.15,17,19,20
  • Fora do formato 4 × 3, o padrão persiste, mas a figura da bandeira desaparece.

Teste-se

Homem de 58 anos com dor torácica há 1 hora. O ECG, no formato 4 × 3, mostra infradesnivelamento do ST de 1,5 mm em D3 e de 1 mm em aVF, com supradesnivelamento de 0,5 mm em D1, aVL e V2; V1 e V3 não têm supradesnivelamento. O laudo automático sugere isquemia inferior. Qual é a melhor interpretação?

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Referências

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