O infradesnivelamento do segmento ST em aVL é uma alteração recíproca precoce e sensível do infarto da parede inferior. Entre as derivações do plano frontal, aVL é a que se volta para a porção superior e alto-lateral do ventrículo esquerdo (VE), em oposição quase direta a D3: foi descrita como a única derivação "verdadeiramente recíproca" à parede inferior.1,2 Ajuda a reconhecer o infarto inferior com supradesnivelamento discreto, a separá-lo da pericardite e a estimar a artéria culpada.3-6

O Sinal

  • Achado: infradesnivelamento do segmento ST em aVL, em geral com onda T bifásica ou negativa, no paciente com suspeita de síndrome coronária aguda (SCA). Costuma coexistir com o supradesnivelamento do ST em D2, D3 e aVF, mas pode precedê-lo.1,3
  • Transitório: surge durante a dor e regride nos traçados seguintes.1
  • Mais frequente e mais profundo que em D1 e nas precordiais.1
  • Onda T: todos os 154 infartos agudos do miocárdio com supradesnivelamento do segmento ST (IAMCSST) de parede inferior do estudo de Bischof tinham inversão da onda T em aVL.3
Derivação aVL com segmento ST abaixo da linha de base desde o ponto J e onda T negativa
Figura 1. Infradesnivelamento do segmento ST e onda T negativa em aVL. A partir do ponto J, o segmento ST fica abaixo da linha de base (colchete) e é seguido de onda T negativa.
ECG de 12 derivações com supradesnivelamento discreto do ST nas derivações inferiores e infradesnivelamento do ST com onda T negativa em aVL
Figura 2. Supradesnivelamento discreto do segmento ST em D2, D3 e aVF (cerca de 1 a 1,5 mm), com infradesnivelamento do ST e onda T negativa em aVL. Ritmo sinusal, frequência de cerca de 60 bpm.

Por Que aVL

  • Vetor do ST no infarto inferior: aponta para baixo, entre +60° e +120° (entre D2 e D3). aVL fica em −30°, a mais de 90° desse vetor, e registra infradesnivelamento.3
  • CD × CX: com a coronária direita (CD), o vetor fica mais perto de D3; com a artéria circunflexa (CX), mais perto de aVF. Nos dois casos, algum infradesnivelamento em aVL é esperado.3
  • A recíproca pode ser maior que a primária: com vetor do ST orientado para trás, quase perpendicular ao plano frontal, o infarto inferior pode se anunciar por infradesnivelamento proeminente nas precordiais anteriores e em aVL, com alterações inferiores mínimas.7
Dois diagramas do plano frontal com o vetor do ST do infarto inferior entre D2 e D3 e o da pericardite em torno de +45°, com os ângulos até aVL
Figura 3. Base vetorial do infradesnivelamento do ST em aVL. A, infarto inferior: vetor do ST entre +60° (D2) e +120° (D3), mais perto de D3 na CD e de aVF na CX, sempre a mais de 90° de aVL (−30°). B, pericardite: vetor em torno de +45°, a cerca de 75° de aVL, sem projeção negativa nessa derivação. A marca de ângulo reto indica que D2 é perpendicular a aVL.

Marcador Precoce do Infarto Inferior

Na série de Birnbaum, com o ECG de admissão de 107 pacientes consecutivos com primeiro infarto inferior em evolução:1

  • Supradesnivelamento inferior: ≥ 1 mm em pelo menos uma derivação em 93 pacientes; ausente em 14, metade dos quais o desenvolveu nos ECGs seguintes (Figura 4).1
  • aVL: infradesnivelamento ≥ 1 mm, o achado recíproco mais frequente, em 83 pacientes; de 0,5 mm em 21; só 3 sem nenhum.1
  • Único sinal precoce: em 8 pacientes (7,5%); em 5 (4,7%), era ≥ 1 mm.1
  • Sensibilidade do ECG de admissão: 60,7% com supradesnivelamento ≥ 1 mm nas inferiores; 71,0% com soma em D2, D3 e aVF ≥ 3 mm; 77,6% acrescentando infradesnivelamento ≥ 1 mm em aVL; 97,2% com infradesnivelamento ≥ 0,5 mm.1

A população era de infartos confirmados, com onda Q, sem grupo controle; a especificidade ficou fora do alcance do estudo.1

Linha do tempo com três momentos de aVL e D3 no infarto inferior em evolução
Figura 4. Infarto inferior em evolução no ECG seriado. aVL e D3 em três momentos do mesmo paciente: (1) onda T aplanada ou negativa em aVL, D3 quase normal; (2) infradesnivelamento do ST em aVL, supradesnivelamento discreto em D3; (3) supradesnivelamento inferior evidente, infradesnivelamento recíproco em aVL.

Oclusão Coronária Aguda Sutil

  • Consenso do ACC de 2022: cita o supradesnivelamento < 1 mm, "particularmente" com infradesnivelamento recíproco, entre as alterações sutis que podem representar oclusão coronária aguda (OCA).8
  • Oclusões sutis: entre 272 pacientes com oclusão da artéria da parede inferior, 54 tinham supradesnivelamento inferior ≤ 1 mm; o infradesnivelamento em aVL estava presente em 49 (cerca de 91%).3

Infarto Inferior × Pericardite

No estudo retrospectivo de Bischof, com 154 IAMCSST inferiores e 49 pericardites com supradesnivelamento inferior:3

  • Infradesnivelamento em aVL (≥ 0,25 mm): em 154 de 154 infartos e em nenhuma pericardite; sensibilidade de 100% (IC 95% de 98% a 100%) e especificidade de 100% (IC 91–100%). Mantido nos 35 infartos inferolaterais, com supradesnivelamento também em V5 e V6.3
  • Inversão da onda T em aVL: em todos os infartos e em 7 das 49 pericardites (especificidade de 86%).3
  • Supradesnivelamento em D3 > D2: sensibilidade de 88% e especificidade de 100% para infarto; na pericardite, D2 foi maior ou igual a D3 em todos os casos.3
ECG de 12 derivações com supradesnivelamento difuso do ST, sem infradesnivelamento em aVL
Figura 5. Padrão de pericardite aguda: supradesnivelamento difuso do segmento ST, maior em D2 (cerca de 2 mm) que em D3, também em D1, aVF e de V2 a V6, sem infradesnivelamento do ST em aVL; infradesnivelamento do ST em aVR. Ritmo sinusal.

Artéria Culpada

A culpada do infarto inferior é a CD em cerca de 80% dos casos e a CX nos demais.6,9 Sozinho, o infradesnivelamento em aVL distingue mal as duas: na meta-análise de Zhou (7 estudos, 756 pacientes), sensibilidade de 0,88 e especificidade de 0,37 para CD.6 O que discrimina é a comparação e a ausência:

  • Infradesnivelamento em aVL > D1: sensibilidade de 0,82 e especificidade de 0,69 para CD (11 estudos, 2.023 pacientes).6
  • Supradesnivelamento em D3 > D2: sensibilidade de 0,89 e especificidade de 0,68 para CD (23 estudos, 2.660 pacientes).6
  • Os dois juntos: sensibilidade de 0,80 (IC 0,53–0,94) e especificidade de 0,92 (IC 0,81–0,97), em só 3 estudos e 315 pacientes.6
  • Sem infradesnivelamento significativo em aVL: favorece a oclusão proximal da CX; sensibilidade de 86% e especificidade de 100%, em só 7 casos.5
D2, D3, D1 e aVL na oclusão da coronária direita e na oclusão proximal da circunflexa
Figura 6. Pistas da artéria culpada no infarto inferior. A, oclusão da CD: vetor do ST em direção a D3; supradesnivelamento maior em D3 que em D2 e infradesnivelamento mais profundo em aVL que em D1. B, oclusão proximal da CX: vetor em direção a D2; supradesnivelamento em D2 igual ou maior que em D3 e aVL sem infradesnivelamento significativo.

Pontos-chave

  • Sensível e precoce: em 107 infartos inferiores, só 3 pacientes não tinham infradesnivelamento em aVL, e em 7,5% ele foi o único sinal precoce.1
  • Contra a pericardite: qualquer infradesnivelamento em aVL teve sensibilidade e especificidade de 100% em um estudo retrospectivo.3
  • Artéria culpada: aVL > D1 junto com D3 > D2 favorece a CD; a ausência de infradesnivelamento significativo em aVL sugere CX proximal.5,6
  • Prognóstico: a evidência vem das alterações recíprocas em geral (instabilidade hemodinâmica, mortalidade hospitalar, doença multiarterial); para aVL em si, só um resumo de congresso.10-12

Armadilhas

  • Esquecer o QRS anormal. Com hipertrofia ventricular esquerda, bloqueio de ramo esquerdo, pré-excitação, aneurisma inferior do VE ou ritmo de marca-passo, o infradesnivelamento em aVL pode existir sem isquemia. Em pacientes com dor torácica e supradesnivelamento, a especificidade do infradesnivelamento recíproco foi de 34% com esses padrões incluídos e de 93% sem eles.13,14
  • Ignorar outras causas. Efeito digitálico e lesão da artéria descendente anterior também figuram entre os diferenciais.15
  • Esperar o sinal na CX proximal. Nela, aVL pode não mostrar infradesnivelamento significativo.5
  • Usar aVL sozinho para a artéria culpada. O sinal aparece na CD e na CX; compare aVL com D1 e D3 com D2.6
  • Superestimar a evidência. Poucos estudos, quase todos retrospectivos e com populações selecionadas.1,3

Aplicação Clínica

  • Suspeita de infarto inferior com qualquer infradesnivelamento em aVL: investigue ativamente (ECG seriado, ecocardiograma imediato ou angiografia), em vez de apenas aguardar a troponina.3

Teste-se

Homem de 58 anos com dor torácica típica há 1 hora. O ECG tem QRS normal, supradesnivelamento de 0,5 mm em D3 e aVF e infradesnivelamento do ST de 0,5 mm em aVL. Qual conduta é mais adequada?

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Referências

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  3. Bischof JE, Worrall C, Thompson P, Marti D, Smith SW. ST depression in lead aVL differentiates inferior ST-elevation myocardial infarction from pericarditis. Am J Emerg Med. 2016;34(2):149-54.
  4. Lindow T, Pahlm O, Khoshnood A, Nyman I, Manna D, Engblom H, et al. Electrocardiographic changes in the differentiation of ischemic and non-ischemic ST elevation. Scand Cardiovasc J. 2020;54(2):100-107.
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  8. Kontos MC, de Lemos JA, Deitelzweig SB, Diercks DB, Gore MO, Hess EP, et al. 2022 ACC Expert Consensus Decision Pathway on the Evaluation and Disposition of Acute Chest Pain in the Emergency Department: A Report of the American College of Cardiology Solution Set Oversight Committee. J Am Coll Cardiol. 2022;80(20):1925-1960.
  9. Scheffer MK, Marchi MFN, Alencar Neto JN, Felicioni SP. Eletrocardiograma na síndrome coronária aguda. São Paulo: Manole; 2026.
  10. Chen TE, Lo PH, Li TC, Lin KH, Lin JJ, Hsieh LC, et al. Prognostic significance of reciprocal ST-segment depression in patients with acute STEMI undergoing immediate invasive intervention. Am J Emerg Med. 2012;30(9):1865-71.
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