Padrão de Aslanger

O padrão de Aslanger, descrito em 2020, aponta para infarto da parede inferior em pacientes sem supradesnivelamento do segmento ST em duas derivações contíguas, que por isso são classificados como infarto sem supradesnivelamento do ST (IAMSSST). Nesses pacientes, os autores encontraram com frequência uma lesão aterotrombótica aguda na artéria da parede inferior somada a pelo menos uma estenose crítica, porém estável, em outra artéria.¹

Critérios

• 1. D3: qualquer supradesnivelamento do ST em D3, mas não nas outras derivações inferiores (D2 e aVF). Não há limiar em milímetros; o supra costuma ser menor que 1 mm.^1,2
• 2. V4–V6: infradesnivelamento do ST em qualquer derivação de V4 a V6, mas não em V2, com onda T positiva ou ao menos terminalmente positiva.¹
• 3. V1 > V2: segmento ST em V1 mais elevado que em V2; a relação é relativa, sem valores absolutos.¹
• Obrigatórios: os três critérios são necessários.¹

• Exclusão de V2: afasta os casos com envolvimento inferolateral predominante, nos quais o infradesnivelamento em V2 aparece.¹
• aVR: pelo mecanismo proposto, o padrão sempre se acompanha de supradesnivelamento em aVR, mas ele não é critério: como aVR = −(D1 + D2)/2, decorre por cálculo da ausência de supra em D2 com infra em D1.^3,4

Mecanismo Proposto

• Soma de vetores: o vetor do infarto inferior, para baixo e com frequência para a direita, soma-se ao vetor da isquemia subendocárdica da estenose crítica em outra artéria, que aponta para aVR.¹
• Resultante: desvia-se para a direita e fica em ângulo reto com aVF: supra em D3 e aVR, infra em D1 e D2 e ST quase isoelétrico em aVF; as precordiais laterais mostram infradesnivelamento.¹
• Lesão inferior limitada: se fosse maior, D2 e aVF também teriam supra, e o traçado seria um infarto com supradesnivelamento do ST (IAMCSST) inferior evidente.¹
• Outras explicações: infarto inferosseptal basal isolado, infartos prévios que mudem o vetor e alteração crônica de isquemia antiga.¹ A isquemia global do ventrículo esquerdo também pode elevar V1, aVR e, não raramente, D3.⁵

O Estudo Original

• Desenho: retrospectivo, de centro único, com 966 IAMSSST, 396 IAMCSST inferiores e 1.000 controles com infarto excluído.¹
• Frequência: padrão em 6,3% dos IAMSSST (61 de 966) e em 0,5% dos controles.¹
• Sem acurácia: o estudo não relatou sensibilidade nem especificidade, e não há validação externa.^1,6

Artéria Culpada

• Estudo original: circunflexa (CX) mais que coronária direita (CD), 50% contra 32%, o inverso do IAMCSST inferior (33% contra 66%).¹
• Séries posteriores: a CD foi a culpada em 8 de 10 pacientes numa série japonesa; a CX, em 7 de 9 num estudo russo. Relatos descrevem lesões da CD, da CX e da descendente anterior ou do tronco da coronária esquerda.^7,8,9,10,11
• Na prática: o padrão sugere infarto inferior com doença multiarterial, mas não identifica com segurança a artéria culpada.

Diagnóstico Diferencial

• Infradesnivelamento difuso com supra de aVR: no padrão de Aslanger há supradesnivelamento em D3, e aVF não mostra o infradesnivelamento esperado na isquemia difusa.^3,12 A isquemia global pode, às vezes, elevar D3 e imitar o padrão.⁵
• Infarto prévio ou alteração crônica: 0,5% dos controles sem infarto tinham o padrão; comparar com ECG anterior e troponina seriada.¹
• Embolia pulmonar: relato de embolia maciça com coronárias normais e traçado descrito como padrão de Aslanger.¹³
• Supra isolado em aVL: o mecanismo "reverso" envolve a parede lateral e aVL, e não D3.¹⁴

Pontos-chave

• Derivações contíguas: para os autores, a exigência de supra em duas derivações contíguas é mais intuitiva que baseada em evidências e pode esconder padrões de OCA.^1,3
• Diretrizes: a Quinta Definição Universal do Infarto (2026) e a Diretriz Brasileira de Dor Torácica (2025) o reconhecem como sugestivo de oclusão coronária aguda (OCA); a ESC 2023, o consenso ACC 2022 e a ACC/AHA 2025 não o citam.^{15,16,17,18,19}
• Evidência limitada: um único estudo retrospectivo e séries posteriores muito pequenas.^1,6,7,8

Armadilhas

• Exigir supra em D2 e aVF. No padrão de Aslanger, o supradesnivelamento fica só em D3, em geral abaixo de 1 mm.^1,2
• Confundir com isquemia difusa. O supra em aVR e o infradesnivelamento extenso são comuns às duas situações; o supra em D3 aponta para o padrão de Aslanger.^3,12
• Aceitar infradesnivelamento em V2. Ele contraria o critério 2 e indica envolvimento inferolateral predominante.¹
• Esquecer as imitações. Embolia pulmonar e alterações crônicas podem reproduzir o padrão.^1,13

Aplicação Clínica

• Provável OCA: com quadro clínico compatível, tratar como provável OCA e discutir angiografia de emergência com a hemodinâmica; a artéria da parede inferior é a primeira candidata à intervenção.^1,15,16
• Evidência: nenhum estudo avaliou se a reperfusão imediata guiada pelo padrão melhora o desfecho.^1,2,7,12

Teste-se

Artigos Complementares

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