O ritmo atrial ectópico nasce de um foco atrial fora do nó sinusal. É achado comum no ECG de repouso e no Holter, sobretudo durante o sono, em atletas e em crianças, e na maioria das vezes não tem consequência.1-4

Critérios

  • Onda P: morfologia diferente da sinusal e, em geral, eixo fora da faixa sinusal (0° a +90°, com P positiva em D1, D2 e aVF); um foco perto do nó sinusal produz P quase igual à sinusal.1,5-7
  • Relação P–QRS: uma P antes de cada QRS.1,8
  • Intervalo PR: em geral ≥ 120 ms.1,4,5,8,9
  • Frequência cardíaca: 50 a 99 bpm.1,4,5,8,9
RitmoFCOnda PIntervalo PR
Ritmo atrial ectópico50–99 bpmUma morfologia, diferente da sinusal; uma P por QRSEm geral ≥ 120 ms
Ritmo de escape atrial (bradicardia atrial ectópica)< 50 bpmIgual ao anteriorEm geral ≥ 120 ms
Marca-passo atrial migratório< 100 bpm≥ 3 morfologias diferentes; uma P por QRS≥ 3 valores diferentes
Taquicardia atrial (focal ou multifocal)≥ 100 bpmUma ou várias morfologiasVariável
Tabela 1. Ritmos atriais não sinusais conforme a frequência e a onda P. FC: frequência cardíaca.1,4,5,8,9
ECG de 12 derivações com D2 longo, com onda P negativa em D2, D3 e aVF antes de cada QRS estreito
Figura 1. Ritmo atrial ectópico de foco baixo: onda P negativa em D2, D3 e aVF, uma antes de cada QRS, com PR de cerca de 120 ms. Frequência de cerca de 85 bpm, QRS estreito.

Mecanismo

  • Forma passiva (escape): o nó sinusal se torna mais lento, por tônus vagal ou por doença, e um marca-passo atrial latente passa a comandar.1,8,10
  • Forma ativa: o foco atrial dispara mais rápido que o nó sinusal e o supera.1,8,10
  • Curso: costuma ser transitório e é mais fácil de reconhecer quando o mesmo traçado mostra a P sinusal para comparação.1,8

Marca-passo Atrial Migratório

  • Critérios: pelo menos 3 morfologias de P e 3 intervalos PR diferentes, com mudança gradual ao longo de vários batimentos; PP e RR variáveis, em geral uma P por QRS, FC abaixo de 100 bpm.5,8,9
  • Com FC ≥ 100 bpm: o mesmo padrão é taquicardia atrial multifocal.5,9,10
  • Significado: em geral é variante fisiológica, ligada ao tônus vagal; também aparece na disfunção do nó sinusal, na toxicidade por fármacos e na cardiopatia estrutural.7,9,10
Tira de D2 com dez batimentos em que a onda P passa de positiva a achatada e negativa e volta a positiva, com o PR encurtando e voltando a alongar
Figura 2. Marca-passo atrial migratório em D2. Dez batimentos com QRS estreito; a onda P passa gradualmente de positiva (batimentos 1 a 3) a achatada (4 e 5) e negativa (6 a 8) e volta a positiva (9 e 10); o intervalo PR encurta de 180 ms para 130 ms e volta a 180 ms; RR levemente variável, com FC em torno de 60 bpm. Setas sobre as ondas P.

Diagnóstico Diferencial

  • Ritmo sinusal e arritmia sinusal: P positiva em D1, D2 e aVF; na arritmia sinusal, a P muda pouco e acompanha a respiração.1,5,7,10,11
  • Ritmo juncional: P negativa nas inferiores com PR < 120 ms, ou P dentro ou depois do QRS.1,5,7,10,11
  • Taquicardia atrial focal: mesma P não sinusal, com FC ≥ 100 bpm.1,5,7,10,11
  • Extrassístoles supraventriculares: P precoces e isoladas sobre ritmo de base sinusal.1,5,7,10,11
  • Troca dos eletrodos dos braços e dextrocardia: P e QRS negativos em D1; na troca, precordiais normais; na dextrocardia, progressão ruim da onda R.1,5,7,10,11
  • Troca dos eletrodos do braço direito e da perna esquerda: P, QRS e T negativos em D1, D2, D3 e aVF e positivos em aVR; no foco atrial, só a P muda.1,5,7,10,11

Pontos-chave

  • Faixas de frequência: com FC < 50 bpm, é escape atrial (bradicardia atrial ectópica); com FC ≥ 100 bpm, taquicardia atrial.1,4,5,8,9
  • Benigno na maioria: com FC normal e sem sintomas, é quase sempre benigno; é achado normal no sono, nos atletas e nas crianças.2,3,9
  • Atletas: o ritmo de escape juncional ou o marca-passo migratório aparece em até 8% em repouso, e o ritmo sinusal volta com o esforço.2,3,9,10

Armadilhas

  • Chamar de ritmo juncional um foco atrial baixo. Os dois produzem P negativa nas inferiores; o PR separa: em geral ≥ 120 ms no foco atrial, < 120 ms ou P dentro ou depois do QRS no juncional.1,5,6,8
  • Chamar de ritmo ectópico uma troca de eletrodos. Se P, QRS e T mudam juntos nas derivações dos membros, pense em troca; no foco atrial, só a P muda.1,5,7,10,11
  • Deixar passar a disfunção do nó sinusal. Abaixo de 50 bpm na vigília, o ritmo atrial ectópico pode ser a manifestação de um marca-passo subsidiário assumindo o comando.4
  • Confundir o marca-passo migratório com fibrilação atrial. O ritmo é irregular, mas as P são nítidas e separadas por linha de base isoelétrica.8,9

Teste-se

Um ECG mostra ondas P nítidas de quatro morfologias diferentes, separadas por linha de base isoelétrica, uma antes de cada QRS, com três intervalos PR diferentes, RR irregular, QRS estreito e frequência cardíaca de 112 bpm. Qual é o diagnóstico do ritmo?

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Referências

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