A taquicardia atrial multifocal é uma taquicardia irregular de QRS estreito que aparece quase sempre em pacientes graves, sobretudo idosos internados com doença pulmonar descompensada. Seu maior problema é ser confundida com a fibrilação atrial: numa série de 56 casos, o diagnóstico foi feito corretamente em apenas 22% dos ECG de admissão.1,2

Critérios Eletrocardiográficos

  • Ondas P discretas: uma antes de cada QRS conduzido.
  • Morfologias: pelo menos 3 morfologias de P na mesma derivação.
  • Frequência atrial: ≥ 100 bpm.
  • Sem P dominante: nenhuma morfologia comanda o ritmo.
  • Linha de base: isoelétrica entre as P.
  • Intervalos: PP, PR e RR variáveis (em geral, ≥ 3 intervalos PR diferentes).3,4,5,6,7
Tira de D2 com doze QRS estreitos a cerca de 120 bpm, cada um precedido de uma onda P numerada de 1 a 4 conforme a forma, com intervalos PR, PP e RR medidos e diferentes entre si
Figura 1. Taquicardia atrial multifocal em D2. Doze batimentos com QRS estreitos, FC em torno de 120 bpm. Antes de cada QRS, uma onda P, em vermelho, numerada conforme a morfologia: 1, positiva e apiculada; 2, achatada; 3, positiva-negativa; 4, negativa; cada forma aparece três vezes. Linha de base isoelétrica entre as P. Abaixo da tira, os intervalos PR, PP e RR de quatro batimentos consecutivos, todos diferentes entre si.

Como Ler

  • P sinusal na contagem: as fontes divergem; algumas exigem três P diferentes da sinusal, outras aceitam duas ectópicas mais a sinusal. O que decide é não haver marca-passo dominante.1,2,8
  • PR variável: pela distância de cada foco ao nó atrioventricular ou pela condução decremental no nó.3,9
  • Frequência ventricular: em geral 100 a 130 bpm (90 a 250 bpm); P bloqueadas e conduzidas com aberrância tornam o RR ainda mais irregular.3,5
  • Mecanismo: não estabelecido; automatismo aumentado em vários focos ou atividade deflagrada. As P diferentes podem vir de um só foco com condução intra-atrial variável, daí o termo "taquicardia atrial multiforme"; sinônimos: "taquicardia atrial caótica" e "ritmo atrial caótico".2,3,5,6,9,10,11

Contexto Clínico

  • Rara: 0,05% a 0,32% dos pacientes internados, com idade média em torno de 72 anos; costuma durar de 1 a 10 dias e desaparecer com o controle da doença de base.1,2,5
  • DPOC: doença pulmonar obstrutiva crônica, sobretudo na exacerbação, presente em 55% a 60% dos pacientes; é o contexto mais comum.2,3,5,6,11
  • Outros fatores: hipoxemia (43%), teofilina, β-agonistas, hipocalemia e hipomagnesemia, insuficiência cardíaca (28%) e pós-operatório (17%).2,3,5,6,11
  • Fibrilação atrial e flutter: podem precedê-la ou sucedê-la; seus paroxismos aparecem em 16% a 55% desses pacientes.1,2,5
  • Prognóstico: marcador de doença grave; mortalidade hospitalar média de 45% em nove séries (40% a 60% em adultos internados), pela doença de base, não pela arritmia.1,2,3,5

Diagnóstico Diferencial

RitmoAchado que separa
Fibrilação atrialSem P discretas: ondas f variáveis, ou linha de base quase plana, sem segmento isoelétrico
Ritmo sinusal com extrassístoles supraventriculares multifocaisP sinusal dominante; as P diferentes são precoces e isoladas
Taquicardia atrial focal ou flutter atrial com condução AV variávelUma só morfologia de P (ou de onda F), com ciclo atrial regular; só o RR é irregular
Ritmo atrial multifocalMesmos achados com FC < 100 bpm; fora de doença aguda, em geral benigno
AV: atrioventricular; FC: frequência cardíaca.1,3,4,6,8,12

Pontos-chave

  • Diagnóstico: P discretas de pelo menos 3 formas, sem P dominante, linha isoelétrica e PP, PR e RR variáveis, com FC atrial ≥ 100 bpm.3,4,5,6,7
  • Diferença da fibrilação atrial: a presença de P discretas com linha isoelétrica entre elas.3,6,8
  • Tratamento: é o da causa; a arritmia é marcador de doença grave.2,3,4,6

Armadilhas

  • Laudar fibrilação atrial. Num traçado curto a distinção pode ser difícil; procure P discretas numa tira longa e confirme no ECG de 12 derivações. O erro também ocorre no sentido inverso.6,8,9
  • Tratar como fibrilação atrial. A cardioversão elétrica não funciona, e a digoxina dada por diagnóstico errado de fibrilação atrial já se associou a arritmias ventriculares, bloqueio atrioventricular e morte.1,2,3
  • Contar extrassístoles como multifocal. Se uma mesma P, em geral a sinusal, comanda a maior parte dos batimentos e as outras são precoces isoladas, o ritmo é sinusal com extrassístoles supraventriculares.1,3
  • Descartar pela frequência. O corte de 100 bpm é convencional; o de 90 bpm se associou melhor à exacerbação da DPOC, e no paciente grave um ritmo atrial multifocal entre 90 e 99 bpm pode indicar o mesmo contexto.1,9,13

Aplicação Clínica

  • Laudo: "taquicardia atrial multifocal" com a FC e, quando houver, o achado associado (sinais de doença pulmonar ou de hipocalemia).7
  • Causa: oxigenação, correção do potássio, magnésio intravenoso (útil mesmo com magnésio normal) e redução de teofilina e β-agonistas quando possível.2,3,4,6
  • Frequência: se a arritmia é sintomática ou descompensa a doença de base, betabloqueador ou verapamil, sem broncoespasmo nem hipotensão; os antiarrítmicos têm efeito limitado.2,3,4,6

Teste-se

Uma tira longa de D2, com QRS estreito e frequência cardíaca (FC) de 104 bpm, mostra a mesma P positiva e arredondada em 9 de cada 12 batimentos. Os outros 3 são precoces, com P de duas formas diferentes, e depois de cada um volta a mesma P. Há linha isoelétrica entre as P. Qual é o diagnóstico do ritmo?

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Referências

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