Taquicardia Atrial Focal

Entre as taquicardias supraventriculares (TSV), a taquicardia atrial focal é a que se mantém só com tecido atrial: o nó atrioventricular (AV) apenas transmite o ritmo aos ventrículos. Daí vem o sinal que mais ajuda no diagnóstico, o bloqueio atrioventricular (BAV) que aparece sem interromper a taquicardia.^1,2,3

Definição

• Ritmo: atrial organizado, com frequência de 100 bpm ou mais, que nasce de uma área pequena (o foco) e se espalha pelos dois átrios de forma centrífuga.^1,2
• Frequência atrial: em geral 130 a 240 bpm (100 a 300 bpm); a ventricular pode ser menor.^1,2
• Formas: paroxística, com início e término súbitos; incessante, quando presente em pelo menos 50% do tempo de monitorização; ou repetitiva, com salvas frequentes separadas por poucos batimentos sinusais.^1,3

Critérios Eletrocardiográficos

• Frequência atrial: ≥ 100 bpm (em geral 130–240 bpm).
• Onda P: morfologia diferente da sinusal e igual em todos os batimentos; um foco perto do nó sinusal pode produzir P quase igual à sinusal.
• Linha de base: isoelétrica entre as ondas P em todas as derivações.
• Relação AV: em geral 1:1; BAV (Wenckebach ou 2:1) pode aparecer sem interromper a taquicardia.
• RP: em geral longo (RP ≥ PR); curto quando o PR se prolonga.
• QRS: igual ao do ritmo de base; aberrância nas frequências altas, mais com padrão de bloqueio de ramo direito (BRD).
• Início e término: na forma automática, aquecimento e esfriamento; término em geral com um QRS.^1,2,3,4,5

Onde Procurar a Onda P

• P escondida: muitas vezes fica parcialmente no segmento ST ou na onda T anterior; o BAV transitório por manobra vagal ou adenosina e a pausa após uma extrassístole ventricular deixam a P à vista.^1,4,5
• RP longo: a taquicardia atrial é a causa mais comum de taquicardia de QRS estreito com RP longo; com PR prolongado, o RP fica curto e a P pode imitar a TRN típica.^1,4,5

BAV sem Interromper a Taquicardia

• Por quê: o nó AV não faz parte do mecanismo; Wenckebach ou BAV 2:1 surgem nas frequências altas, na doença do nó AV e sob fármacos que deprimem a condução nodal.^1,5
• Valor: um BAV durante uma TSV favorece fortemente a taquicardia atrial, exclui a taquicardia por reentrada atrioventricular (TRAV) e torna improvável a TRN.^1,5
• Término: quase sempre com um QRS, porque a última P é conduzida; o término com uma P não seguida de QRS praticamente exclui a taquicardia atrial.^1,5,6

Mecanismos

• Três mecanismos: automatismo anormal (início sem extrassístole, com a primeira P igual às seguintes, aquecimento e esfriamento), atividade deflagrada e microrreentrada (início por extrassístole atrial).^1,2,3,7
• Na prática: o ECG raramente os separa; importa mais distinguir a forma focal de uma macrorreentrada atrial.^1,7

Localização do Foco pela Onda P

A P deve ser vista desimpedida, durante um BAV ou depois de uma pausa. V1 é a derivação mais útil: o átrio direito (AD) é anterior, e o átrio esquerdo (AE), posterior. P positiva nas inferiores indica foco superior; negativa, inferior.^1,5

• Sítios: o AD origina mais de 60% dos focos (crista terminal, anel tricúspide, óstio do seio coronário); no AE, as veias pulmonares respondem por cerca de dois terços.¹
• Algoritmo de Kistler: acertou o sítio de origem em 93% nas séries dos autores; em validação externa, 67% (77% sem os sítios raros).^1,9,10

Causas e Contextos

• Contextos: coração sem cardiopatia (salvas não sustentadas no Holter), crianças (forma automática, muitas vezes incessante), cardiopatia estrutural, doença pulmonar crônica, ablação atrial ou cirurgia cardíaca prévia, drogas recreativas e fitoterápicos.^{1,2,3,6,11,12,13}
• Taquicardia atrial com BAV: frequência atrial de 150 a 250 bpm (em geral abaixo de 200 bpm), linha isoelétrica e BAV de 2º grau, em geral 2:1. Lembra a intoxicação digitálica, mas hoje a maioria dos casos não se deve ao digital, e a hipocalemia grave produz o mesmo padrão.^3,6

Taquicardiomiopatia

• Frequência: cerca de 10% dos pacientes, concentrada nas formas incessantes, das quais afeta cerca de um terço; a disfunção é reversível e, na grande maioria, normaliza-se em poucos meses após eliminada a taquicardia.^1,2,11,12
• Risco: a forma incessante, com frequências menores, dá poucas palpitações até a insuficiência cardíaca; em menores de 18 anos, é a causa mais comum dessa cardiomiopatia.^1,2,4,12

Diagnóstico Diferencial

Pontos-chave

• Definição: ritmo atrial organizado ≥ 100 bpm a partir de um foco, com P diferente da sinusal, igual em todos os batimentos, e linha isoelétrica entre as P.^1,2
• Sinal mais útil: BAV sem interromper a taquicardia favorece fortemente a taquicardia atrial e exclui a TRAV.^1,5
• RP longo: é a causa mais comum de taquicardia de QRS estreito com RP longo; termina quase sempre com um QRS.^1,4,5

Armadilhas

• Ler como taquicardia sinusal. Diante de disfunção ventricular nova com taquicardia "sinusal" persistente, confira a P: uma taquicardia atrial a 110 bpm pode ser lida como sinusal, inclusive pela interpretação automática.⁷
• Tomar a linha isoelétrica como prova de foco. Nas frequências altas ou com P largas ela pode desaparecer e imitar um flutter; uma macrorreentrada em átrio com cicatriz pode ser lenta e manter a linha isoelétrica.^1,2,11
• Perder a P bloqueada. Na condução 2:1, uma das P se esconde no QRS ou na onda T, e o traçado passa por taquicardia sinusal ou TRN.³
• Usar a resposta à adenosina para excluir. Manobras vagais e adenosina também podem terminar a taquicardia atrial, sobretudo a deflagrada; o término não a separa das outras TSV.^1,2
• Confundir com taquicardia ventricular. Com aberrância ou bloqueio de ramo prévio, a taquicardia atrial entra no diferencial das taquicardias de QRS largo.^1,3

Aplicação Clínica

• Laudo: nomeia a taquicardia atrial com a frequência atrial e a relação AV.¹⁴
• Taquicardia atrial com BAV: perguntar pelo uso de digoxina e dosar o potássio.^1,2,6
• Forma incessante ou repetitiva: avaliar a função ventricular; a ablação por cateter é o tratamento de escolha das formas recorrentes sintomáticas e da forma incessante com taquicardiomiopatia.^1,2,6

Teste-se

Tópicos Relacionados

• Taquicardia Atrial Multifocal
• Ritmo Atrial Ectópico
• Taquicardia Sinusal
• Flutter Atrial
• Fibrilação Atrial
• Taquicardia por Reentrada Nodal
• Taquicardia por Reentrada Atrioventricular
• Taquicardia de Coumel
• Fenômeno de Wenckebach
• Bloqueios Atrioventriculares
• Extrassístole Supraventricular
• Hipocalemia
• Onda P