A taquicardia de Coumel é rara, mas costuma ser incessante ou muito recorrente, resiste aos antiarrítmicos e pode levar à cardiomiopatia; o ritmo sinusal é normal, e a frequência cardíaca (FC) relativamente baixa faz com que seja confundida com taquicardia sinusal ou atrial.1,2,3,4 Reconhecê-la pelo ECG é o primeiro passo para encaminhar a ablação, que cura a arritmia e, em geral, reverte a disfunção ventricular.3,5,6

Definição

  • Taquicardia juncional reciprocante permanente: taquicardia por reentrada atrioventricular (TRAV) ortodrômica rara e quase incessante, mantida por uma via acessória oculta, de condução só retrógrada, lenta e decremental.1,6,7
  • Frequência: cerca de 1% das taquicardias supraventriculares da infância.2,4
  • Nome: Coumel a descreveu em 1967 como taquicardia reciprocante "nodal"; depois se mostrou que o circuito usa uma via acessória.2,4,8,9
  • Não confundir: o sinal de Coumel (aumento do ciclo da TRAV com bloqueio de ramo funcional do lado da via) é outro fenômeno.

Mecanismo

  • Circuito: o impulso desce pelo nó atrioventricular (AV) e pelo sistema His-Purkinje e volta aos átrios pela via, que conduz mais devagar que o próprio nó AV.1,2
  • Incessante: com os dois braços lentos, a reentrada começa com um simples encurtamento do ciclo sinusal, sem extrassístole e sem prolongamento do PR, e recomeça poucos batimentos depois de cada término.1,8,9
  • RP não fixo: pela propriedade decremental da via, ao contrário da TRAV por via rápida.1
  • Local da via: em geral posterosseptal direita, junto ao óstio do seio coronário (76% em duas séries com predomínio de adultos), mas pode estar em outros pontos dos anéis, inclusive no mitral.1,4,5,7,8,10

Critérios Eletrocardiográficos

  • Ritmo sinusal: PR normal, sem onda delta (via oculta).
  • QRS: estreito, salvo bloqueio de ramo associado.
  • FC: em geral 120 a 200 bpm; mais alta em lactentes.
  • Relação AV: 1:1; qualquer bloqueio atrioventricular (BAV) interrompe a taquicardia.
  • Intervalo RP: longo: RP ≥ PR, em geral mais da metade do intervalo RR.
  • Onda P retrógrada: bem visível, profundamente negativa em D2, D3 e aVF e negativa de V3 a V6.
  • Início e término: em geral começa sem extrassístole e sem salto do PR; para e recomeça espontaneamente a cada poucos batimentos.1,3,7,8,9,10
  • FC e idade: mediana de 210 bpm nos lactentes e de 164 bpm nas crianças maiores (194 crianças); média de 146 bpm em 49 adultos.3,5
  • RP: mediana de 210 ms, com razão RP/ciclo de cerca de 0,7; proporcionalmente mais longo nas formas incessantes.3
Tira de D2 com quatro batimentos sinusais seguidos de taquicardia de QRS estreito com onda P negativa, em vermelho, na segunda metade do RR, que termina com uma P não conduzida e recomeça após dois batimentos sinusais
Figura 1. Taquicardia de Coumel em D2. Quatro batimentos sinusais (P positiva, PR de 140 ms) com encurtamento progressivo do ciclo, de 600 para 520 ms; depois do quarto QRS sinusal, a taquicardia começa sem extrassístole e sem prolongamento do PR, com QRS estreito e P profundamente negativa, em vermelho, na segunda metade do intervalo RR (RP de 260 ms, PR de 140 ms, FC de 150 bpm). Depois de oito QRS, termina com uma P negativa não conduzida, seguem dois batimentos sinusais, e a taquicardia recomeça a partir do segundo deles.

Quadro Clínico e Taquicardiomiopatia

  • Primeira infância: na maior série pediátrica, mediana de 3,2 meses ao diagnóstico, 57% de lactentes, 27% com taquicardia fetal e 47% com forma incessante (mais de 90% do tempo de monitorização).3
  • Adultos: paroxística em cerca de metade dos casos (53%); em um de cada quatro, a via fica fora da região posterosseptal direita.5
  • Cardiomiopatia: em 18% das crianças e 16% dos adultos, mais nas formas incessantes, com regressão em todos após o controle da arritmia.3,5
  • Tratamento: antiarrítmicos suprimem por completo a taquicardia em uma minoria (23% dos esquemas na série pediátrica); a ablação por cateter teve sucesso agudo em 90% a 94%.3,5

Diagnóstico Diferencial

Taquicardia de QRS estreito com RP longo e P negativa nas inferiores tem três causas principais: taquicardia atrial focal de origem baixa, taquicardia por reentrada nodal (TRN) atípica e taquicardia de Coumel. O diagnóstico definitivo é do estudo eletrofisiológico.1,2,7,11

DiagnósticoO que ajuda a separar
Taquicardia atrial focal baixaA taquicardia que continua com BAV é atrial e exclui a de Coumel; aquecimento e esfriamento sugerem forma automática, mas não a provam
TRN atípicaMais em adultos e em geral paroxística; PR na taquicardia mais curto que no ritmo sinusal favorece TRN atípica. Na forma lenta-lenta, diferença > 20 ms entre o RP de V1 e o de D3 favorece TRN (RV+ 5,5; RV− 0,33)
Taquicardia juncional com condução retrógrada lentaPR curto; não terminar com adenosina torna a TRN e a taquicardia de Coumel improváveis
Taquicardia sinusalP positiva em D2, D3 e aVF; aceleração e desaceleração graduais
RV+ e RV−: razões de verossimilhança positiva e negativa.1,2,3,4,12
  • Taquicardia atrial × outras de RP longo: em 37 casos confirmados por estudo eletrofisiológico, a ausência de P negativa nas inferiores favoreceu a atrial (sensibilidade de 83%, especificidade de 93%; RV+ 11,6; RV− 0,19); dois de três critérios (RP/PR ≥ 1,65, ausência de P negativa nas inferiores e P > 96 ms) tiveram especificidade de 100%.13

Pontos-chave

  • Reconhecer: QRS estreito, RP longo (RP ≥ PR) e P profundamente negativa em D2, D3 e aVF e de V3 a V6, com relação AV 1:1.1,3,7,8,9,10
  • Comportamento: para e recomeça sozinha, sem extrassístole; ritmo sinusal normal, sem onda delta.1,8,9
  • Consequência: pode causar taquicardiomiopatia reversível; a ablação é eficaz.3,5

Armadilhas

  • Ler como taquicardia sinusal ou atrial. A FC relativamente baixa e o caráter incessante favorecem essa confusão.1,2,3,4
  • Afastar pelo ECG sinusal normal. A via é oculta: o ritmo sinusal sem onda delta não afasta o diagnóstico.3,5,6
  • Separar da TRN atípica pelo término. Manobras vagais e adenosina costumam terminá-la por bloqueio no nó AV (cerca de dois terços) ou na via (um terço), e ela recomeça após poucos batimentos; o modo de término, isolado, não separa com segurança.1,2
  • Confundir com o sinal de Coumel. O sinal descreve o aumento do ciclo da TRAV com bloqueio de ramo do lado da via, não esta taquicardia.

Aplicação Clínica

  • Laudo: taquicardia de RP longo, com a taquicardia de Coumel entre as hipóteses, ao lado da taquicardia atrial focal e da TRN atípica.3,5,6
  • Investigação: entra na avaliação de toda criança com cardiomiopatia dilatada ou insuficiência cardíaca refratária.2
  • Encaminhamento: a refratariedade aos antiarrítmicos e a eficácia da ablação justificam o estudo eletrofisiológico diante da suspeita.3,5,6

Teste-se

Na taquicardia de Coumel, a taquicardia costuma começar depois de um simples encurtamento do ciclo sinusal, sem extrassístole e sem prolongamento do PR. Qual propriedade do circuito explica esse início?

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Referências

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