A taquicardia por reentrada atrioventricular (TRAV) responde por cerca de um terço das taquicardias paroxísticas supraventriculares e costuma começar mais cedo na vida que a taquicardia por reentrada nodal (TRN).1 Metade das vias acessórias que mantêm a forma mais comum conduz só no sentido retrógrado e não deixa marca fora da crise; por isso, um ECG normal em ritmo sinusal não a descarta.1,2

Circuito

  • Macrorreentrada: dois braços, o sistema de condução normal (nó atrioventricular, feixe de His e ramos) e uma via acessória que liga o átrio ao ventrículo através do anel mitral ou tricúspide.1,3
  • Relação AV sempre 1:1: átrio e ventrículo são partes obrigatórias do circuito; qualquer bloqueio atrioventricular (BAV) durante a taquicardia exclui a TRAV.1,2,3
  • Via "tudo ou nada": o tempo de condução pela via é praticamente constante em qualquer frequência; o nó AV tem condução decremental.1
  • Início: uma extrassístole supraventricular encontra a via bloqueada no sentido anterógrado, desce pelo nó AV e volta ao átrio pela via; uma extrassístole ventricular pode iniciar o mesmo circuito subindo pela via.3,4,5

Via Manifesta, Oculta e Latente

ViaConduçãoECG em ritmo sinusalTaquicardias
ManifestaAnterógrada (com ou sem retrógrada)Pré-excitação: PR curto, onda delta, QRS largoOrtodrômica, antidrômica; FA pré-excitada
OcultaSó retrógradaNormalSó ortodrômica
LatenteAnterógrada, mas tardia em relação ao nó AVNormal ou pré-excitação mínimaOrtodrômica e, raramente, antidrômica
AV: atrioventricular; FA: fibrilação atrial. Cerca de 60% das vias conduzem nos dois sentidos, menos de 5% só no anterógrado e 17% a 37% só no retrógrado.1,3,4,6
  • Durante a crise: a onda delta desaparece, porque os ventrículos são ativados pelo sistema de condução normal.1,4
  • Vias ocultas: sobretudo na parede livre esquerda (64%); não aumentam o risco de morte súbita, que depende da condução anterógrada rápida de uma FA pela via.6

Ortodrômica e Antidrômica

  • Ortodrômica (> 90% das TRAV): desce pelo nó AV e sobe pela via; QRS estreito, sem onda delta (largo se houver bloqueio de ramo); P retrógrada no ST ou na onda T, com RP menor que o PR; FC de 150 a 250 bpm.1,2,3,6
  • Antidrômica (< 5% dos pacientes com WPW): desce pela via e sobe pelo nó AV; QRS largo, de pré-excitação máxima, indistinguível de uma taquicardia ventricular (TV); múltiplas vias em 50% a 75%.1,2,3,6

Critérios da TRAV Ortodrômica

  • QRS estreito e relação 1:1: QRS igual ao do ritmo sinusal sem pré-excitação; FC em geral de 150 a 250 bpm, que não separa da TRN.1,2,7
  • Intervalo RP: P retrógrada separada do QRS, no ST ou no início da onda T, com RP < PR. Aqui no Aprenda ECG, RP > 90 ms favorece TRAV, e RP ≤ 90 ms favorece TRN típica (alguns livros usam 70 ms).1,2,3,6
  • RP constante: mesmo quando o ciclo oscila; as variações vêm do PR.1,3
  • Alternância do QRS: em até 38% das TRAV ortodrômicas; numa TSV relativamente lenta indica quase sempre TRAV. Específica e pouco sensível.1,2,7,8
  • Término: em geral por bloqueio no nó AV; o último evento é uma P retrógrada não seguida de QRS.1,2

Comparado com o estudo eletrofisiológico (EEF), o melhor critério foi a P retrógrada separada do QRS com RP ≥ 100 ms: sensibilidade de 70% a 84%, especificidade de 87% a 94%, RV+ de 6,1 a 11,7 e RV− de 0,18 a 0,32 (calculadas).7,9,10,11

Tiras de D2 e V1 de taquicardia regular de QRS estreito, com onda P retrógrada em vermelho no segmento ST, cotas de RP 120 ms e PR 200 ms e alternância da onda S em V1
Figura 1. TRAV ortodrômica em D2 e V1, com RR de 320 ms (cerca de 190 bpm). QRS estreito; onda P retrógrada no segmento ST (em vermelho), negativa em D2 e positiva em V1, com RP de 120 ms, igual nos dois ciclos medidos e menor que o PR de 200 ms; infradesnivelamento do ST de 2 mm em D2; em V1, alternância da profundidade da onda S, de 10 mm e 6 mm.

Repolarização e Bloqueio de Ramo

  • Infradesnivelamento do ST: mais comum na TRAV que na TRN (57% × 25%; RV+ 2,3 e RV− 0,57). Explica-se em boa parte pela P retrógrada sobre o ST; some logo após o término e não indica doença coronária obstrutiva. Fraco como critério isolado.1,2,10,12,13,14
  • Bloqueio de ramo funcional: muito mais frequente na TRAV; durante a TSV antes dos 40 anos, sobretudo bloqueio de ramo esquerdo (BRE), deve levar a pensar em TRAV.1,6
  • Sinal de Coumel: bloqueio do ramo do mesmo lado da via aumenta o intervalo QRS–P e o ciclo de 30 a 50 ms; do lado oposto, não muda o ciclo.1,3,15
ECG de 12 derivações com D2 longo: taquicardia regular de QRS estreito a cerca de 224 bpm com infradesnivelamento do ST nas inferiores e de V4 a V6
Figura 2. Taquicardia regular de QRS estreito a cerca de 224 bpm, com infradesnivelamento do segmento ST nas derivações inferiores e de V4 a V6, sugestiva de taquicardia por reentrada atrioventricular ortodrômica.

Localização da Via

  • Via manifesta: onda delta positiva em V1 sugere via esquerda; negativa, via direita; negativa nas inferiores, via posterosseptal. Algoritmos como o EPM e o EASY-WPW refinam a leitura.1,3,6,16,17
  • Via oculta: P retrógrada negativa em D1 sugere parede livre esquerda; negativa ou isoelétrica em V1, via direita; negativa nas três inferiores, via inferior (sensível, pouco específica).1,4,18
  • Topografia do ST: infradesnivelamento em V3 a V6 acompanha quase sempre a via lateral esquerda; nas inferiores, com onda T negativa, a via posterosseptal ou posterior.1

Diferencial com a TRN

  • Posição da P: dentro do QRS ou colada ao fim dele na TRN típica (pseudo-r′ em V1, pseudo-S em D2, D3 e aVF); separada do QRS, no ST, na TRAV. A leitura subjetiva acerta só cerca de dois terços dos casos.1,3,19
  • TRN atípica lenta-lenta: RP mais longo, que pode cair na faixa da TRAV, e P com a mesma polaridade da TRAV por via posterosseptal.1,3
  • RP longo: a taquicardia juncional reciprocante permanente (taquicardia de Coumel), TRAV ortodrômica quase incessante por via oculta lenta, precisa ser separada da TRN atípica e da taquicardia atrial focal; BAV com taquicardia mantida favorece a atrial e exclui a TRAV.1,3,6

Pontos-chave

  • BAV exclui TRAV: a relação AV é sempre 1:1.1,2,3
  • ECG sinusal normal não exclui: metade das vias da forma ortodrômica é oculta.1,2
  • Ortodrômica: P retrógrada no ST, RP > 90 ms, RP < PR e RP constante.1,3,6

Armadilhas

  • Descartar pelo ECG sinusal. A pré-excitação confirma a via, mas o traçado normal não exclui a TRAV.1,2
  • Ler o infradesnivelamento como isquemia. O infradesnivelamento durante a crise e a onda T negativa depois dela não indicam, por si, isquemia; no idoso, a doença coronária coexistente continua possível.1,4
  • Separar da TRN pela frequência. As frequências se sobrepõem.7
  • Confundir a antidrômica com TV. O QRS largo e regular é indistinguível de uma TV pelo ECG de superfície; conduz-se como taquicardia de QRS largo.1,2,6

Aplicação Clínica

  • Laudo: descreve a taquicardia de QRS estreito, o RP e a posição da onda P e nomeia o mecanismo provável, como "taquicardia supraventricular de RP curto (> 90 ms), com onda P retrógrada no segmento ST, sugestiva de TRAV ortodrômica".
  • Via oculta × manifesta: a oculta tem significado sobretudo sintomático; a manifesta exige avaliar o risco de condução rápida de uma FA.6
  • Diagnóstico definitivo: o EEF confirma o mecanismo, localiza a via e guia a ablação.1,6

Teste-se

Mulher de 52 anos com taquicardia regular de QRS estreito recebe adenosina. Por alguns segundos surge bloqueio AV: as ondas P continuam no mesmo ritmo, sem QRS, e a taquicardia segue depois com a mesma frequência atrial. O que esse comportamento indica?

Escolha uma alternativa para ver a resposta comentada.

Tópicos Relacionados

Referências

  1. Issa ZF, Miller JM, Zipes DP. Clinical Arrhythmology and Electrophysiology: A Companion to Braunwald's Heart Disease. 3ª ed. Philadelphia: Elsevier; 2019.
  2. Scheffer MK, De Marchi MFN, Alencar Neto JN, Felicioni SP, editores. Eletrocardiograma de A a Z. 1a ed. Barueri (SP): Manole; 2024.
  3. Das MK, Zipes DP. Electrocardiography of Arrhythmias: A Comprehensive Review (A Companion to Cardiac Electrophysiology: From Cell to Bedside). 2a ed. Philadelphia: Elsevier; 2022.
  4. Bayés de Luna A, Fiol-Sala M, Bayés-Genís A, Baranchuk A. Clinical Electrocardiography: A Textbook. 5a ed. Hoboken (NJ): Wiley; 2022.
  5. Goldberger AL, Goldberger ZD, Shvilkin A. Goldberger's Clinical Electrocardiography: A Simplified Approach. 9a ed. Philadelphia: Elsevier; 2018.
  6. Brugada J, Katritsis DG, Arbelo E, Arribas F, Bax JJ, Blomström-Lundqvist C, et al. 2019 ESC Guidelines for the management of patients with supraventricular tachycardia. Eur Heart J. 2020;41(5):655-720.
  7. Haghjoo M, Bahramali E, Sharifkazemi M, Shahrzad S, Peighambari M. Value of the aVR lead in differential diagnosis of atrioventricular nodal reentrant tachycardia. Europace. 2012;14(11):1624-8.
  8. Pulignano G, Patruno N, Urbani P, Greco C, Critelli G. Electrophysiological significance of QRS alternans in narrow QRS tachycardia. Pacing Clin Electrophysiol. 1990;13(2):144-50.
  9. Jaeggi ET, Gilljam T, Bauersfeld U, Chiu C, Gow R. Electrocardiographic differentiation of typical atrioventricular node reentrant tachycardia from atrioventricular reciprocating tachycardia mediated by concealed accessory pathway in children. Am J Cardiol. 2003;91(9):1084-9.
  10. Arya A, Kottkamp H, Piorkowski C, Schirdewahn P, Tanner H, Kobza R, et al. Differentiating atrioventricular nodal reentrant tachycardia from tachycardia via concealed accessory pathway. Am J Cardiol. 2005;95(7):875-8.
  11. Zhong YM, Guo JH, Hou AJ, Chen SJ, Wang Y, Zhang HC. A modified electrocardiographic algorithm for differentiating typical atrioventricular node re-entrant tachycardia from atrioventricular reciprocating tachycardia mediated by concealed accessory pathway. Int J Clin Pract. 2006;60(11):1371-7.
  12. Rivera S, De La Paz Ricapito M, Conde D, Verdu MB, Roux JF, Paredes FA. The retrograde P-wave theory: explaining ST segment depression in supraventricular tachycardia by retrograde AV node conduction. Pacing Clin Electrophysiol. 2014;37(9):1100-5.
  13. Cao Y, Wu Z, Liu Z, Liu Q, Zhou S. Investigation of clinical significance of ST-segment depression during paroxysmal supraventricular tachycardia. J Electrocardiol. 2024;84:52-57.
  14. Parikh R, Bohora S, Rane S, Bansal R, Patel K. Analysis of ST segment depression in supraventricular tachycardia and its relationship with underlying mechanism. Indian Pacing Electrophysiol J. 2024;24(5):257-262.
  15. Shah RL, Badhwar N. Approach to narrow complex tachycardia: non-invasive guide to interpretation and management. Heart. 2020;106(10):772-783.
  16. de Alencar Neto JN, Sakai MH, de Almeida Neto RG, Scheffer MK, Alencar E Silva GPS, Cirenza C, et al. EPM algorithm: A stepwise approach to accessory pathway localization in ventricular pre-excitation. J Electrocardiol. 2024;84:1-8.
  17. El Hamriti M, Braun M, Molatta S, Imnadze G, Khalaph M, Lucas P, et al. EASY-WPW: a novel ECG-algorithm for easy and reliable localization of manifest accessory pathways in children and adults. Europace. 2023;25(2):600-609.
  18. Rostock T, Sydow K, Steven D, Lutomsky B, Servatius H, Drewitz I, et al. A new algorithm for concealed accessory pathway localization using T-wave-subtracted retrograde P-wave polarity during orthodromic atrioventricular reentrant tachycardia. J Interv Card Electrophysiol. 2008;22(1):55-63.
  19. González-Torrecilla E, Arenal A, Atienza F, Datino T, Atea LF, Calvo D, et al. EGC diagnosis of paroxysmal supraventricular tachycardias in patients without preexcitation. Ann Noninvasive Electrocardiol. 2011;16(1):85-95.