Taquicardia Sinusal

A taquicardia sinusal é a taquicardia mais comum e, quase sempre, não é uma doença do coração: é a resposta normal do nó sinusal ao esforço, à emoção ou a uma doença que aumenta a demanda circulatória.^1,2 Em repouso, quando sustentada, obriga a procurar a causa.²

Definição

• Adulto: ritmo sinusal com frequência cardíaca (FC) ≥ 100 bpm.^3,4
• Criança: FC sinusal acima do percentil 98 para a idade.^3,5
• Mecanismo: automatismo normal aumentado — a ativação simpática e a retirada vagal aceleram a despolarização diastólica do nó sinusal.^4,6,7
• Faixa usual: no adulto em repouso, em geral < 150 bpm e raramente > 160 bpm; no esforço, o jovem chega a 180–200 bpm.^5,7,8,9
• Idoso: acima de 70 anos, raramente passa de 140–150 bpm, mesmo no esforço máximo; acima disso, sobretudo em repouso, a taquicardia em geral não é sinusal.²

Critérios Eletrocardiográficos

• Onda P sinusal: positiva em D1, D2 e aVF, negativa em aVR, bifásica ou negativa em V1, igual ou muito semelhante à P do ritmo sinusal do paciente.^9,10,11
• Frequência: ondas P sinusais ≥ 100 bpm.^3,4

Achados Associados

• Condução: em geral, cada P é seguida de QRS e o RR é regular, mas o ritmo sinusal pode coexistir com qualquer grau de bloqueio atrioventricular.^2,5
• Onda P: fica mais ampla nas inferiores; em FC alta, pode se fundir com a T anterior — a manobra vagal, que lentifica o ritmo por alguns batimentos, ajuda a separá-las.^2,8,9,11
• PR: em geral encurta, embora possa não mudar ou até aumentar.^7,9
• Repolarização: a T costuma diminuir de amplitude (às vezes aumenta), pode surgir infradesnivelamento do ST e o QT encurta.⁹
• QRS: pode alargar por bloqueio de ramo funcional, que some quando a FC cai.⁷
• Comportamento: acelera e desacelera de forma gradual, ao longo de vários batimentos; com manobra vagal ou adenosina, a FC cai de forma transitória e volta, sem término súbito.^6,7,10

Causas

• Em repouso: a taquicardia sinusal sustentada tem, na maioria dos casos, causa identificável e pode ser a primeira pista de doença grave.²
• Contextos: é a alteração de ritmo mais comum no tromboembolismo pulmonar agudo; na insuficiência cardíaca, pode ser o primeiro sinal de descompensação.²
• Fisiológica × patológica: a de estímulo fisiológico cai no repouso e no sono; a de causa patológica tende a persistir.⁸

Taquicardia Sinusal Inapropriada e Síndrome Postural

As duas são diagnósticos clínicos: o ECG de repouso mostra taquicardia sinusal, ou é normal, e não as distingue da forma fisiológica.^6,10

• Taquicardia sinusal inapropriada: FC sinusal diurna em repouso ≥ 100 bpm, média de 24 h > 90 bpm no Holter, resposta exagerada a esforço mínimo e onda P igual à do ritmo sinusal, com sintomas e sem causa secundária.^5,6,10,11
• Síndrome da taquicardia postural ortostática: aumento da FC ≥ 30 bpm (≥ 40 bpm dos 12 aos 19 anos) após mais de 30 s em pé, sem hipotensão ortostática (queda da pressão sistólica > 20 mmHg), com sintomas que melhoram ao deitar; diagnóstico no teste ativo de ortostatismo de 10 min ou no teste de inclinação.^6,10
• Como separar: na síndrome postural, a FC em decúbito costuma ser normal; na forma inapropriada, já é alta deitado e sobe com qualquer estresse.⁶

Taquicardias com Onda P Semelhante à Sinusal

A P de morfologia sinusal não prova que o ritmo é sinusal. O que separa as três é sobretudo o comportamento: início e término, variação do ciclo e resposta à manobra vagal (Figura 2).^6,9,10

• Reentrada sinoatrial: começa e termina de forma súbita, em geral desencadeada e interrompida por extrassístole supraventricular; FC em geral entre 100 e 150 bpm; PR muitas vezes mais longo que o do ritmo sinusal; pode terminar com manobra vagal ou adenosina. Rara; a confirmação exige estudo eletrofisiológico.^5,6,10,11,12
• Taquicardia atrial alta: o foco na crista terminal superior ou na veia pulmonar superior direita produz P positiva nas inferiores, muito parecida com a sinusal; a pista é a diferença em relação à P sinusal do próprio paciente.⁶

Pontos-chave

• Definição: ritmo sinusal com FC ≥ 100 bpm no adulto; na criança, acima do percentil 98 para a idade.^3,5
• ECG: P sinusal com frequência ≥ 100 bpm; PR em geral curto; a P pode cair sobre a T; início e término graduais.^6,7,9,10
• Em repouso e sustentada: é pista de doença; trata-se a causa, e não o nó sinusal.^2,7,10
• P sinusal com início e término súbitos: sugere reentrada sinoatrial ou taquicardia atrial alta.^6,10

Armadilhas

• Tomar a P de morfologia sinusal como prova de ritmo sinusal. A reentrada sinoatrial e a taquicardia atrial perto do nó sinusal têm P parecida; o comportamento separa.^6,10
• Aceitar como sinusal uma FC muito alta no idoso. Acima de 140–150 bpm, sobretudo em repouso, a taquicardia em geral não é sinusal.²
• Não ver a P escondida na T. Em FC alta, a P se funde com a T anterior; a manobra vagal lentifica o ritmo e as separa.^2,8,9
• Esperar que a manobra vagal termine a taquicardia. Na sinusal, a FC cai de forma transitória e depois volta; término súbito aponta para outro mecanismo.^6,7,10
• Confundir a forma inapropriada com a síndrome postural. Os tratamentos da forma inapropriada podem piorar a síndrome postural.⁶

Aplicação Clínica

• Laudo: registra-se "taquicardia sinusal" com a FC sempre que o ritmo sinusal está ≥ 100 bpm.³
• Causa: o ECG não separa a forma fisiológica, a secundária e a inapropriada; a distinção vem da história, do exame e, na suspeita de forma inapropriada ou postural, do Holter e do teste de ortostatismo.^6,10
• Tratamento: a forma fisiológica ou secundária se trata pela causa, e não pela supressão do nó sinusal.^7,10
• Rever o diagnóstico: quando a taquicardia começa ou termina de forma súbita, quando a FC não varia ou quando a P não é igual à sinusal do paciente.^6,9

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