As extrassístoles supraventriculares (ESV) são batimentos precoces originados acima da bifurcação do feixe de His: nos átrios (extrassístoles atriais, a grande maioria) ou na junção atrioventricular (AV) (extrassístoles juncionais).1-3 Estão no Holter de mais da metade dos adultos jovens saudáveis e de quase todas as pessoas acima dos 50 anos, e por isso são fonte frequente de erro de leitura.1,4-7

Critérios

  • Onda P′: precoce em relação ao ciclo de base e de morfologia diferente da sinusal; o diagnóstico se faz pela P, não pelo QRS.3,5
  • P′ escondida na T: uma T diferente das outras do traçado — mais apiculada, entalhada ou em "corcova de camelo" — em pelo menos uma derivação.1,2,8
  • PR: normal, curto ou longo; alonga-se quando a P′ é muito precoce. P′ negativa em D2, D3 e aVF com PR ≥ 120 ms é atrial baixa; com PR < 120 ms, juncional.1,4,5
  • QRS: em geral igual ao basal; pode ser aberrante ou faltar (P′ não conduzida).1,2,4
  • Acoplamento: fixo ou quase fixo; acoplamento muito variável sugere parassístole.8
Tira de D2 com extrassístole atrial isolada deformando a onda T anterior e pausa não compensadora
Figura 1. Extrassístole atrial isolada em D2. Ritmo sinusal com PP de 800 ms. O quarto batimento é precedido por uma P′ precoce (seta), com acoplamento PP′ de 440 ms, que cai no fim da onda T anterior e a deixa apiculada; o QRS da extrassístole é igual aos sinusais. O intervalo entre as P sinusais que cercam a extrassístole mede 1.320 ms, menos que dois PP (régua tracejada, 1.600 ms).

A Pausa

  • Não compensadora (< 2 ciclos PP): a regra; a P′ despolariza e reinicia o nó sinusal (reset).1,4
  • Compensadora (= 2 PP): a P′ não despolariza o nó sinusal, que segue no seu ritmo.1,4
  • Maior que compensadora (> 2 PP): supressão do automatismo sinusal; quando muito prolongada, sugere disfunção do nó sinusal.4,5
  • Interpolada (≈ 1 PP): a P′ não alcança o nó sinusal; rara.1,4

A pausa ajuda, mas não decide sozinha a origem do batimento: a extrassístole atrial pode ter pausa compensadora, e a extrassístole ventricular (EV) com condução retrógrada pode não ter.1

Três Destinos da P′

  • Conduzida normalmente: QRS igual ao basal.
  • Com aberrância: o QRS se alarga porque um ramo ainda está refratário; o padrão mais comum é o de bloqueio de ramo direito (BRD), isolado ou com bloqueio divisional anterossuperior (BDAS); o de bloqueio de ramo esquerdo (BRE) aparece sobretudo em cardiopatas. Mais provável com P′ muito precoce após ciclo longo (fenômeno de Ashman).1,3-5
  • Não conduzida: a P′ cai no período refratário do nó AV; sobra uma T deformada seguida de pausa. É a causa mais comum de pausa inesperada.1,7,9
Três tiras de V1 com extrassístoles atriais conduzida normalmente, com aberrância e não conduzida
Figura 2. Três destinos da P′ conforme a precocidade, em V1. À esquerda, P′ tardia (acoplamento PP′ de 620 ms), conduzida com QRS igual ao sinusal. No centro, P′ mais precoce (480 ms), no fim da T, conduzida com aberrância tipo BRD (rsR′). À direita, P′ ainda mais precoce (380 ms), sobre o topo da T, sem QRS e seguida de pausa.

Extrassístole Juncional

  • P negativa em D2, D3 e aVF antes do QRS (PR < 120 ms), dentro dele ou depois, no ST ou na T; sem condução retrógrada, QRS precoce sem P.1,2,10
  • QRS em geral igual ao basal; aberrância rara; pausa muitas vezes compensadora.1,2
  • Extrassístole oculta do His: pode bloquear a P sinusal seguinte e simular bloqueio atrioventricular (BAV) de 2º grau tipo II; a pista são extrassístoles juncionais manifestas em outro ponto do traçado.1,7

Formas de Repetição

  • Bigeminismo: uma extrassístole depois de cada batimento sinusal, por pelo menos dois ciclos seguidos.1,5
  • Trigeminismo e quadrigeminismo: uma extrassístole depois de cada dois ou de cada três batimentos sinusais.1,5
  • Pareadas: duas consecutivas. Salva: três ou mais; com frequência ≥ 100 bpm, taquicardia atrial não sustentada.2,9

ESV com Aberrância × EV

AchadoFavorece aberrânciaFavorece EV
Onda PP′ antes do QRS (às vezes só como deformação da T)Nenhuma P antes do QRS
MorfologiaPadrão típico de BRD (rsR′ ou rSR′ em V1), às vezes com BDAS; QRS em geral < 140 msDiferente da de um bloqueio de ramo típico
PausaNão compensadoraCompensadora
Batimento precoce de QRS largo. Nenhum achado isolado é definitivo.1-3,5,8

Significado

  • A maioria não tem cardiopatia; a frequência aumenta com a idade e com a doença atrial. Mais de 100 em 24 h é raro em adultos jovens normais.4,5,9
  • Carga alta: atividade ectópica supraventricular excessiva (≥ 30 extrassístoles por hora ou salva de ≥ 20) dobrou o risco ajustado de fibrilação atrial (FA) numa meta-análise de 7.545 participantes.6,11
  • Acidente vascular cerebral: risco cerca de 2,2 vezes maior sem ajuste e 1,4 vez com ajuste para fatores de risco cardiovascular.6

Pontos-chave

  • O diagnóstico é pela P′: procure-a na T anterior.
  • Pausa em geral não compensadora, mas sozinha não define a origem.
  • Quanto mais precoce a P′, mais tende a ser aberrante ou não conduzida.
  • Carga alta no Holter associa-se a FA e a acidente vascular cerebral.

Armadilhas

  • Ler a pausa como parada sinusal ou BAV. Se não for procurada na T, a extrassístole não conduzida passa despercebida.7,9,10
  • Confundir bigeminismo não conduzido com bradicardia. Com a P′ escondida na T, simula bradicardia sinusal; com a P′ visível e parecida com a sinusal, BAV 2:1.1,3-5,7
  • Chamar a aberrante de EV. Procure a P′ na T anterior, comparando com as T sinusais.5,8
  • Ver Wenckebach onde há extrassístoles. Conduzidas em trigeminismo ou quadrigeminismo imitam a periodicidade do BAV de 2º grau tipo I; no BAV, o PP é constante e a P bloqueada é igual às demais.1,3-5,7
  • Tomar escape por extrassístole. O escape chega depois do tempo esperado; a prematuridade define a extrassístole.5,10

Aplicação Clínica

  • Assintomáticos: não exigem tratamento, salvo taquicardiomiopatia.3
  • > 500 em 24 h no Holter: orientar sobre sintomas de FA, prolongar a monitorização do ritmo e controlar fatores de risco.12
  • Sem FA documentada, a carga por si só não indica anticoagulação.6,12

Teste-se

Homem de 68 anos, assintomático, sem fibrilação atrial (FA) documentada, faz Holter de 24 horas que mostra 900 extrassístoles supraventriculares isoladas, sem salvas, e ritmo sinusal no restante. Qual é a conduta mais adequada?

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Referências

  1. Strauss DG, Schocken DD. Marriott's Practical Electrocardiography. 13a ed. Philadelphia: Wolters Kluwer; 2021.
  2. Pastore CA, Samesima N, Tobias NMMO, Pereira Filho HG. Eletrocardiografia Atual: Curso do Serviço de Eletrocardiografia do InCor. 3a ed. São Paulo: Atheneu; 2016.
  3. Scheffer MK, De Marchi MFN, Alencar Neto JN, Felicioni SP, editores. Eletrocardiograma de A a Z. 1a ed. Barueri (SP): Manole; 2024.
  4. Surawicz B, Knilans TK. Chou's Electrocardiography in Clinical Practice. 6ª ed. Philadelphia: Elsevier; 2008.
  5. Mond HG, Haqqani HM. The Electrocardiographic Footprints of Atrial Ectopy. Heart Lung Circ. 2019;28(10):1463-1471.
  6. Farinha JM, Gupta D, Lip GYH. Frequent premature atrial contractions as a signalling marker of atrial cardiomyopathy, incident atrial fibrillation, and stroke. Cardiovasc Res. 2023;119(2):429-439.
  7. Issa ZF, Miller JM, Zipes DP. Clinical Arrhythmology and Electrophysiology: A Companion to Braunwald's Heart Disease. 3ª ed. Philadelphia: Elsevier; 2019.
  8. Bayés de Luna A, Fiol-Sala M, Bayés-Genís A, Baranchuk A. Clinical Electrocardiography: A Textbook. 5a ed. Hoboken (NJ): Wiley; 2022.
  9. Goldberger AL, Goldberger ZD, Shvilkin A. Goldberger's Clinical Electrocardiography: A Simplified Approach. 9a ed. Philadelphia: Elsevier; 2018.
  10. Samesima N, God EG, Kruse JCL, Leal MG, Pinho C, França FFAC, et al. Brazilian Society of Cardiology Guidelines on the Analysis and Issuance of Electrocardiographic Reports - 2022. Arq Bras Cardiol. 2022;119(4):638-680.
  11. Meng L, Tsiaousis G, He J, Tse G, Antoniadis AP, Korantzopoulos P, et al. Excessive Supraventricular Ectopic Activity and Adverse Cardiovascular Outcomes: a Systematic Review and Meta-analysis. Curr Atheroscler Rep. 2020;22(4):14.
  12. Arnar DO, Mairesse GH, Boriani G, Calkins H, Chin A, Coats A, et al. Management of asymptomatic arrhythmias: a European Heart Rhythm Association (EHRA) consensus document, endorsed by the Heart Failure Association (HFA), Heart Rhythm Society (HRS), Asia Pacific Heart Rhythm Society (APHRS), Cardiac Arrhythmia Society of Southern Africa (CASSA), and Latin America Heart Rhythm Society (LAHRS). Europace. 2019;21(6):844–845.