As extrassístoles ventriculares (EV) são batimentos prematuros originados nos ventrículos. Estão no ECG de repouso de 0,6% dos jovens com menos de 20 anos e de 2,7% dos que têm mais de 50, mas o monitoramento prolongado as encontra em cerca de metade das pessoas, com ou sem cardiopatia; na maioria dos casos são benignas.1-4 O ECG separa a EV da extrassístole supraventricular aberrante, sugere de onde vem o batimento e mostra os padrões que pesam no prognóstico.4-6

Critérios

  • QRS prematuro em relação ao ritmo de base, sem P prematura antes; a P sinusal, no horário, costuma ficar escondida no QRS ou no ST-T da EV.1,3-5,7,8
  • QRS ≥ 120 ms; EV septais ou fasciculares podem ter QRS < 120 ms. Meça em várias derivações.1,3-5,7,8
  • Morfologia diferente do QRS de base e do padrão típico de bloqueio de ramo; ST-T oposto à deflexão principal do QRS.1,3-5,7,8
  • Pausa em geral compensadora (intervalo entre os QRS sinusais que cercam a EV = 2 ciclos); ausente na EV interpolada.1,3,4
  • Acoplamento fixo nas EV de mesma morfologia (variação ≤ 80 ms); acoplamento variável sugere parassístole.1,4,5
Tira de D2 com extrassístole ventricular isolada, acoplamento e pausa compensadora
Figura 1. Extrassístole ventricular isolada em D2. Ritmo sinusal regular com RR de 800 ms e QRS de 90 ms; o quarto complexo é prematuro, com acoplamento de 480 ms, QRS de 150 ms, sem onda P antes dele e com ST infradesnivelado e T negativa opostos ao QRS positivo. A P sinusal seguinte, no horário, deforma o ST da extrassístole (seta). O intervalo entre os QRS sinusais que cercam a extrassístole mede 1.600 ms, dois ciclos sinusais (pausa compensadora).

Interpolação e Fusão

  • Pausa não compensadora: quando a condução retrógrada recicla o nó sinusal, mais provável nas EV pouco prematuras.3,4
  • EV interpolada: entre dois batimentos sinusais, sem pausa; sobretudo com ritmo sinusal lento e EV precoce. O PR seguinte quase sempre se alonga.1,3,4
  • Batimento de fusão: P antes do QRS, PR igual ou mais curto que o de base e QRS de morfologia e duração intermediárias.1,8
  • R sobre T: EV precoce que interrompe a onda T do batimento anterior.1,8

Formas de Apresentação

  • Monomórficas × polimórficas: uma ou mais formas na mesma derivação; polimorfismo não prova focos diferentes.1,3,7,8
  • Pareada: duas consecutivas. Salva: três ou mais; com frequência cardíaca (FC) > 100 bpm, taquicardia ventricular não sustentada (TVNS).1-3,5,7,9
  • Bigeminismo, trigeminismo, quadrigeminismo: uma EV a cada um, dois ou três batimentos de base.1-3,5,7,9

Morfologia e Origem

  • V1 negativo (padrão de bloqueio de ramo esquerdo, BRE): ventrículo direito (VD), septo ou região anterior da via de saída do ventrículo esquerdo (VE). V1 positivo (padrão de bloqueio de ramo direito, BRD): VE.3,6,10
  • Eixo inferior (QRS positivo em D2, D3 e aVF): vias de saída; eixo superior: origem inferior.3,6,10
  • Transição precordial: quanto mais posterior a origem, mais precoce; precordiais quase todas positivas, origem basal; quase todas negativas, apical.1
  • Via de saída do VD (VSVD): cerca de 70% a 80% das EV idiopáticas; BRE com QS ou rS em V1 e V2, eixo inferior, aVL negativo, transição em V4 ou depois (V3 é zona cinzenta).1,5,6,8,10
  • Via de saída do VE e cúspides aórticas: 15% a 25%; R em V1 e V2 ou BRD, eixo inferior, transição em V1 ou V2.5,6,10
ECG de 12 derivações com batimento sinusal e extrassístole da via de saída do ventrículo direito em cada derivação
Figura 2. Extrassístole da via de saída do ventrículo direito. Em cada derivação, um batimento sinusal seguido da extrassístole. A extrassístole é positiva em D2, D3 e aVF, com R de 18 a 20 mm, e negativa em aVL e aVR; QS em V1 e V2, rS em V3 e R maior que S a partir de V4 (em vermelho); no batimento sinusal, a transição ocorre entre V3 e V4.
  • Transição em V3: o índice V2S/V3R ≤ 1,5 indicou origem esquerda com sensibilidade de 94% e especificidade de 78% (razão de verossimilhança positiva [RV+] 4,3; negativa [RV−] 0,08); a razão de transição em V2 ≥ 0,60, com 81% e 61% (RV+ 2,1; RV− 0,31).11
  • Contra a forma idiopática: entalhes, baixa voltagem, morfologia qR e T simétrica; QRS > 160 ms com entalhes ou platôs > 40 ms na cardiomiopatia; BRE com eixo superior deve lembrar cardiomiopatia arritmogênica.1,4,6

Carga e Prognóstico

  • Coração normal: prognóstico em geral excelente; EV benignas costumam desaparecer com o aumento da FC no exercício.3,4
  • População geral: EV frequentes associaram-se a morte súbita (risco relativo de 2,64), fibrilação atrial e insuficiência cardíaca.2,12,13
  • Recuperação do teste de esforço: EV associadas a mortalidade maior (risco relativo de 1,55).14
  • Cardiomiopatia induzida: carga ≥ 10% é o limiar mínimo, e o risco cresce acima de 20%; carga de 24% separou fração de ejeção reduzida da preservada (sensibilidade 79%, especificidade 78%).15,16

Pontos-chave

  • QRS prematuro e largo, sem P prematura, ST-T oposto e pausa em geral compensadora.
  • V1, eixo e transição apontam a origem; a VSVD é a mais comum das idiopáticas.
  • Entalhes, baixa voltagem e qR falam de miocárdio doente.
  • A carga no Holter prediz cardiomiopatia induzida.

Armadilhas

  • Chamar de EV a extrassístole supraventricular aberrante. Procure a P prematura, às vezes escondida na T anterior; o padrão típico de bloqueio de ramo funcional favorece aberrância, embora a EV fascicular possa imitá-lo.3,4
  • Decidir a origem só pela pausa. A supressão do nó sinusal após uma extrassístole supraventricular pode produzir pausa compensadora ou mais longa.3
  • Confundir fusão tardia com bloqueio de ramo intermitente. Na EV logo depois da P sinusal, só o PR curto denuncia a origem ventricular; P normal, PR curto e QRS largo também lembram pré-excitação.3
  • Confiar na transição da EV × sinusal para a via de saída esquerda. Transição mais precoce que a sinusal discrimina pouco (sensibilidade 47%, especificidade 64%).17
  • Medir a carga num único Holter. Ela oscila de um dia para outro; com suspeita alta, prolongue para 48–72 h ou repita.6,15

Aplicação Clínica

  • Laudo: morfologia (monomórficas ou polimórficas), forma de apresentação e, quando possível, a provável origem (BRE ou BRD e eixo).
  • EV frequentes, polimórficas, sugestivas de miocárdio doente, sintomas ou disfunção: Holter e ecocardiograma; ressonância magnética cardíaca quando a apresentação não é típica de EV idiopática.6,15
  • Tratamento: quando sintomáticas ou causam cardiomiopatia; no assintomático com função normal, ablação pode ser considerada se a carga for repetidamente > 20%.5,6,15

Teste-se

Homem de 35 anos, assintomático, com extrassístoles ventriculares monomórficas de morfologia de bloqueio de ramo esquerdo (BRE) e QRS negativo em D2, D3 e aVF. Que hipótese essa morfologia deve levantar?

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Referências

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