A fibrilação ventricular (FV) é o principal mecanismo da morte súbita cardíaca.1 O débito cardíaco cessa de imediato, e só a desfibrilação feita a tempo interrompe a parada.2 A sobrevida cai rapidamente depois dos 2 primeiros minutos; com 4 a 5 minutos pode ser de 25% ou menos e, aos 10 minutos, chega a zero.3 Sem tratamento, a FV degenera em assistolia: a desfibrilação é indicada em só cerca de 20% das paradas, mas mais de 80% dos sobreviventes apresentam ritmo chocável.2,4

Critérios

  • FV: ritmo caótico, com ondulações irregulares no tempo e na morfologia e sem complexos QRS distinguíveis; frequência geralmente acima de 300 bpm (ciclo < 200 ms).3,5
  • Flutter ventricular: regular, de cerca de 300 bpm (ciclo de 200 ms), sinusoidal e monomórfico, sem intervalo isoelétrico entre os complexos.3
  • FV grossa × fina: divisão arbitrária pela amplitude, sem limiar numérico nas diretrizes; sem tratamento, a progressão é de grossa para fina e, por fim, assistolia.2
ECG de 12 derivações com fibrilação ventricular
Figura 1. Fibrilação ventricular.

FV Fina × Assistolia

  • "Linha reta" no monitor: assistolia ou FV fina.2
  • Conferência: eletrodos e cabos conectados (eletrodos soltos são causa frequente de falsa assistolia), aumento do ganho e confirmação em pelo menos outra derivação, em menos de 10 s.2,6
  • Na dúvida: o European Resuscitation Council (ERC) 2025 manda desfibrilar a FV de qualquer amplitude e, na dúvida com assistolia, chocar; quem não decide em até 5 s usa o modo automático.4

Como a FV Começa

  • Gatilho e substrato: um batimento prematuro ou uma taquicardia inicia a arritmia num miocárdio predisposto por isquemia aguda, cicatriz, cardiomiopatia ou doença elétrica primária. A maior parte das FV começa como taquicardia ventricular (TV) polimórfica que degenera.2,7
  • R sobre T: extrassístole ventricular (EV) sobre a onda T do batimento anterior; marcador fraco isolado — TV e FV ocorrem mais comumente sem ela, e a maioria dessas EV não desencadeia arritmia sustentada. Pesa mais na isquemia aguda, no QT longo, na commotio cordis e no choque não sincronizado.2,8
  • FV isquêmica: começa no auge do supradesnivelamento do ST, por EV de acoplamento curto; quanto maior o supra cumulativo, maior o risco.9 No infarto agudo do miocárdio com supradesnivelamento do ST (IAMCSST), 4% a 12% têm arritmia ventricular nas primeiras 48 h.5
  • Padrão triangular ou em lambda (sinal da barbatana de tubarão): FV primária em 50% × 8% (razão de chances ajustada de 9,64), embora só 3% dos pacientes tivessem o padrão.10
  • FV idiopática: diagnóstico de exclusão, 5% a 10% dos sobreviventes de parada extra-hospitalar; o fenótipo de acoplamento curto (ECG normal, EV de acoplamento ultracurto) é minoritário: 6,6% numa série de 364 pacientes.1,5,9,11

Pistas no ECG de Base

Causa ou substratoPista no ECG
Isquemia agudasupradesnivelamento do ST ou equivalentes de OCA; padrão triangular/lambda; EV de acoplamento ultracurto
QT longo (congênito ou adquirido)QTc prolongado; início por EV de acoplamento longo, após pausa (torsades)
Síndrome de Brugadasupra do ST com morfologia tipo 1 em V1–V3
Repolarização precoce malignaondas J/repolarização precoce em repouso
QT curtoQTc ≤ 360 ms com mutação patogênica, história familiar ou TV/FV sobrevivida; QTc ≤ 320 ms isolado ou de 320 a 360 ms com síncope arrítmica
TV polimórfica catecolaminérgicasem cardiopatia estrutural; TV bidirecional ou polimórfica induzida por catecolaminas
Cardiomiopatias, incluindo a chagásicaondas Q, bloqueios, baixa voltagem, ondas épsilon, T negativas em precordiais direitas
Pré-excitaçãoQRS pré-excitado; fibrilação atrial pré-excitada muito rápida
Hipercalemia gravepadrão senoidal
FV idiopáticaECG normal (QT muitas vezes no limite inferior)
Causas da FV e pista correspondente no ECG. OCA: oclusão coronária aguda; QTc: intervalo QT corrigido.2,4,5,9,11,12

Artefato que Imita FV

  • Primeira pista é clínica: "FV" num paciente que conversa e tem pulso é artefato até prova em contrário.9,13
  • QRS nativos "marchando" através do traçado, no ciclo do ritmo de base: presentes em todos os registros da série de Knight et al.; exige mais de uma derivação.9,13
  • Frequência não discrimina: pode passar de 350/min.14
  • Término: sem a pausa esperada após uma taquicardia; linha de base instável, relação com movimento.13,14
  • Erros reais: 12 pacientes tratados sem necessidade (lidocaína em 7, cateterismo em 3); o traçado não foi reconhecido como artefato por 94% dos internistas, 58% dos cardiologistas e 38% dos eletrofisiologistas.13,15
Duas derivações simultâneas e curva de oximetria mostrando artefato que imita fibrilação ventricular com QRS nativos visíveis
Figura 2. Artefato que imita FV. Na derivação superior, oscilações rápidas e irregulares lembram FV, mas os QRS do ritmo de base continuam visíveis no mesmo ciclo (triângulos e linhas tracejadas), coincidindo com o ritmo sinusal regular de outra derivação simultânea e com a curva de oximetria. As oscilações terminam e o ritmo segue sem pausa.

Outros Diferenciais

  • TV polimórfica rápida: ainda tem QRS identificáveis, de morfologia variável; a conduta imediata é a mesma (choque não sincronizado). Sem QT longo, a causa mais comum é isquemia aguda; com QT prolongado e primeiro batimento de acoplamento longo, torsades de pointes.5,7,9
  • Fibrilação atrial pré-excitada muito rápida pode imitar TV polimórfica não sustentada.9
  • Hipercalemia grave: padrão senoidal, mais lento que o flutter ventricular.2
  • Compressões torácicas: geram complexos que podem ser tomados por QRS.2

Pontos-chave

  • Sem QRS distinguíveis, caótica, geralmente > 300 bpm; o flutter ventricular é regular.
  • "Linha reta": eletrodos, ganho, outra derivação.
  • A maioria das FV começa como TV polimórfica; acoplamento ultracurto na isquêmica e na idiopática de acoplamento curto, longo na torsades.
  • "FV" com pulso é artefato: procure os QRS nativos.

Armadilhas

  • Chamar FV fina de assistolia. A FV fina pode imitar uma linha reta.2
  • Chocar um artefato. Na hemodinâmica, um paciente consciente com tremores intensos recebeu 2 choques por um "traçado de FV" que era artefato.16
  • Usar uma só derivação. Com derivação única, a distinção com artefato pode ser impossível.9
  • Superestimar o R sobre T. Isolado, é marcador fraco.2
  • Ler a FV na checagem como falha do choque. Em cerca de 80% das vezes é recorrência após término bem-sucedido, escondida pelas compressões.7
  • Confundir tremor com arritmia. O tremor parkinsoniano, de cerca de 5 Hz (300/min), pode simular flutter atrial, TV e até FV.14,17

Aplicação Clínica

  • Desfibrilação imediata na FV e na TV sem pulso; choque único seguido de 2 min de compressões antes de reanalisar.4,7
  • Após a reanimação: ECGs de 12 derivações repetidos em ritmo estável, incluindo precordiais altas, e monitorização contínua; registrar as EV isoladas, que podem ter a morfologia do gatilho.1,5
  • Angiografia: urgente no IAMCSST e na instabilidade elétrica com suspeita de isquemia em curso.3,5

Teste-se

Feita a conferência técnica, persiste a dúvida entre FV fina e assistolia. Segundo o European Resuscitation Council (ERC) 2025, qual é a conduta?

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Referências

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