O bloqueio de ramo esquerdo (BRE) muda a ordem em que os ventrículos se ativam: o QRS se alarga, o ST se desloca e a T se inverte, o que pode encobrir ou imitar hipertrofia e isquemia.1,2 Ao contrário do bloqueio de ramo direito (BRD), é raro em pessoas sem doença cardíaca e costuma ser marcador de cardiopatia estrutural.2,3

Sequência de Ativação

  • O ventrículo direito se ativa primeiro. O septo é ativado da direita para a esquerda, e some a q septal lateral.4
  • O septo é atravessado devagar, de célula a célula, por cerca de 40 a 50 ms.5
  • O ventrículo esquerdo (VE) se ativa tarde e fora do sistema de Purkinje: cerca de 50 ms até o endocárdio posterolateral e outros 50 ms para ativar a parede, o que leva o QRS a 140–150 ms.5
  • Entalhe: começa depois dos primeiros 40 ms e antes da metade do QRS e termina perto de dois terços dele.1
Corte longitudinal dos ventrículos com o sistema de condução e faixas de tempo de ativação na condução normal e no bloqueio de ramo esquerdo
Figura 1. Ativação ventricular na condução normal (A) e no bloqueio de ramo esquerdo (B). Em B, o ramo esquerdo está interrompido abaixo do feixe de His; a ativação começa no VD, cruza o septo da direita para a esquerda e chega por último à parede lateral do VE. Faixas: 0–50, 50–100 e 100–150 ms. VD: ventrículo direito; VE: ventrículo esquerdo.

Critérios do BRE Completo

  • Duração do QRS: ≥ 120 ms no adulto; a forma típica aparece a partir de 130 ms nas mulheres e de 140 ms nos homens.6,7
  • V1 (e V2–V3): QS ou rS; quando há r, ela é pequena e cresce devagar até V3.
  • D1, aVL, V5 e V6: R larga, entalhada ou empastada; às vezes com S evidente em V5–V6, por deslocamento da transição.
  • Onda q: ausente em D1, V5 e V6; q estreita em aVL é admitida sem doença miocárdica.
  • Tempo de pico da R: > 60 ms em V5–V6; normal em V1–V3 quando há r inicial.
  • ST e T: em geral opostos ao QRS.6,7
Complexos de V1, D1 e V6 no bloqueio de ramo esquerdo
Figura 2. Complexos típicos do bloqueio de ramo esquerdo. V1: rS com S profunda e larga, ST elevado e T positiva. D1 e V6: R larga, sem q, entalhada no terço médio, com ST infradesnivelado e T negativa assimétrica. Em V6, a cota marca o tempo de pico da R (> 60 ms).
ECG de 12 derivações com bloqueio de ramo esquerdo completo
Figura 3. Bloqueio de ramo esquerdo completo: QRS de cerca de 140 ms, QS em V1 e V2, onda R larga e entalhada, sem q, em D1 e aVL, e segmento ST e onda T opostos ao QRS. Eixo do QRS de cerca de 0°. Ritmo sinusal.

BRE Incompleto e Critérios de Strauss

  • BRE incompleto: QRS de 110 a 119 ms, padrão de hipertrofia ventricular esquerda (HVE), tempo de pico da R > 60 ms em V4–V6 e ausência de q em D1, V5 e V6.6
  • Critérios de Strauss: QRS ≥ 140 ms nos homens ou ≥ 130 ms nas mulheres, QS ou rS em V1 e V2 e entalhe ou empastamento mesossistólico em pelo menos duas de D1, aVL, V1, V2, V5 e V6.1,5
  • BRE incompleto e HVE: a HVE é a regra, e a fronteira entre os dois é imprecisa; o diagnóstico é pouco reprodutível e raro (0,03% em mais de 100 mil adultos).1,3,4
  • Por que Strauss: cerca de um terço dos pacientes com morfologia típica de BRE tinha ativação transeptal normal, sem bloqueio completo do ramo.8
  • BRE intermitente: pode aparecer e desaparecer conforme a frequência cardíaca.7
ECG de 12 derivações com bloqueio de ramo esquerdo incompleto
Figura 4. Bloqueio de ramo esquerdo incompleto: QRS de cerca de 110 ms, sem onda q em D1, V5 e V6, com onda S profunda em V1 e V2. Ritmo sinusal.

Eixo Elétrico

  • Faixa habitual: entre −30° e +60°.7
  • O próprio BRE desloca o eixo, bem mais para a esquerda que para a direita: na série de Rosenbaum, para a esquerda em cerca de 70% dos casos.9 No BRE intermitente, 77% dos que tinham eixo além de −30° durante o bloqueio não tinham desvio com a condução normal.10
  • No laudo: aqui no Aprenda ECG, BRE com desvio do eixo para a esquerda ou para a direita, e não BRE com bloqueio divisional anterossuperior (BDAS) ou posteroinferior (BDPI), cujos critérios pressupõem QRS < 120 ms.6,10,11

Repolarização

  • Discordância apropriada: infradesnivelamento do ST e T negativa onde o QRS é positivo (D1, aVL, V5 e V6); supradesnivelamento do ST e T positiva onde o QRS é negativo (V1 a V3).6,7
  • Concordância positiva (T positiva com QRS positivo) pode ser normal.
  • Concordância negativa (infradesnivelamento do ST ou T negativa com QRS negativo) é anormal.6
Discordância apropriada do ST-T no bloqueio de ramo esquerdo em V6 e em V1
Figura 5. Discordância apropriada no bloqueio de ramo esquerdo. A, QRS positivo (V6): ST infradesnivelado e T negativa assimétrica. B, QRS negativo (V1): ST supradesnivelado e T positiva. As setas mostram QRS e ST-T em sentidos opostos.

Infarto na Presença de BRE

  • BRE novo não é equivalente de infarto: tratar o BRE novo ou presumivelmente novo como infarto com supradesnivelamento do ST deixou de ser recomendado; a cronologia do bloqueio é difícil de confirmar.2
  • Sinais que fogem da discordância apropriada: supradesnivelamento do ST concordante com o QRS, infradesnivelamento do ST em V1–V3 e discordância desproporcional à amplitude do QRS. Os critérios de Sgarbossa, os de Sgarbossa modificados e o algoritmo de Barcelona organizam essa busca.12

Pontos-chave

  • Prevalência: 0,08% a 0,9% em adultos assintomáticos, crescente com a idade; numa coorte de homens, de 0,4% aos 50 anos para 5,7% aos 80.3,4,13
  • Causas: hipertensão, doença coronária, cardiomiopatias, valvopatia aórtica, doença degenerativa do sistema de condução (Lenègre, Lev), miocardite, procedimentos no septo ou na valva aórtica, hipercalemia e intoxicação digitálica; sem cardiopatia demonstrável, BRE idiopático do jovem.9,11,14,15
  • Prognóstico: depende da cardiopatia associada; em Framingham, quase 90% dos que desenvolveram BRE já tinham doença cardiovascular. Mesmo em assintomáticos, associa-se a mais insuficiência cardíaca e morte cardiovascular.11,14,16,17
  • Desvio do eixo para a esquerda: costuma acompanhar cardiopatia mais avançada, mas seu valor prognóstico independente é inconsistente.9,18-20
  • Dissincronia: em alguns pacientes, o próprio BRE parece causar disfunção do VE (cardiomiopatia induzida pelo BRE).2,21

Armadilhas

  • Somar BDAS a todo BRE com eixo à esquerda. O próprio BRE desloca o eixo, sobretudo para a esquerda, e os critérios divisionais pressupõem QRS < 120 ms.6,10
  • Ler o supradesnivelamento de V1–V3 como isquemia. ST elevado com T positiva onde o QRS é negativo é esperado; o anormal é a concordância e a discordância desproporcional.6,12
  • Tratar BRE novo como equivalente de infarto. Na dor torácica, o BRE não é, por si só, equivalente de infarto com supradesnivelamento do ST; procure os sinais de isquemia.2
  • Laudar BRE incompleto sem olhar a HVE. A fronteira entre os dois é imprecisa, e o diagnóstico é pouco reprodutível.1
  • Usar os critérios habituais de HVE ou medir o QT como se o QRS fosse estreito. O BRE exige critérios próprios de HVE, e o QT precisa considerar o alargamento do QRS.

Aplicação Clínica

  • BRE recém-detectado: ecocardiograma para procurar cardiopatia estrutural; a investigação de doença coronária e de bloqueio atrioventricular segue a clínica.2,22
  • Após implante transcateter de valva aórtica: BRE novo é frequente (19% a 55%) e aumenta o risco de bloqueio atrioventricular avançado e de marca-passo; monitorize o ECG nos primeiros dias.2,22
  • Insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida: os pacientes com BRE, sobretudo com QRS longo, são os que mais se beneficiam da terapia de ressincronização cardíaca.2

Teste-se

Num ECG com bloqueio de ramo esquerdo completo, qual destes achados da repolarização deve ser considerado anormal?

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Referências

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