Bloqueio Divisional Anteromedial (BDAM)

O bloqueio divisional anteromedial (BDAM) é o atraso de condução na divisão anteromedial do ramo esquerdo, proposto desde a década de 1970 como uma das causas de onda R ampla em V1 e V2.^1,2 A forma transitória tem sido descrita na isquemia por lesão proximal da artéria descendente anterior (DA). Como os critérios não são consensuais, usá-los sem afastar as outras causas de R ampla leva a diagnosticar bloqueio onde não há.^2-5

Anatomia

• Terceira divisão: além das radiações anterior e posterior, constantes, uma radiação médio-septal foi encontrada em 11 de 20 corações num estudo histológico clássico. Pode nascer do tronco do ramo esquerdo, de uma das outras divisões, das duas ou formar uma rede em leque — por isso alguns autores falam em "fibras médias".^2,3,6,7
• Base funcional: o ventrículo esquerdo começa a se despolarizar em três pontos endocárdicos, que correspondem às três radiações do ramo.^2,7,8
• Irrigação: primeiro ramo septal da DA. O ramo direito também recebe os septais da DA; na isquemia, BDAM e bloqueio de ramo direito (BRD) aparecem juntos com frequência e são difíceis de separar.^2-4
• Nomes: bloqueio fascicular septal esquerdo (o mais usado nas publicações recentes), bloqueio das fibras médias e, nos textos antigos, hemibloqueio médio esquerdo. Bloqueio divisional anteromedial é o nome das recomendações brasileiras de laudo.^2,9-11

Mecanismo

• Normal: o primeiro vetor nasce na região médio-septal esquerda e vai para a direita e para a frente — q pequena em D1, V5 e V6 e r inicial em V1.³
• No BDAM: a região médio-septal e anterosseptal é ativada tarde, pelas outras duas divisões; suas forças deixam de ser canceladas e se somam na parte média do QRS, para a frente — onda R ampla em V1 e V2.^2,3
• QRS: as interligações vencem o atraso depressa; o BDAM isolado fica em geral perto de 100 ms e até cerca de 110 ms. QRS ≥ 120 ms indica outro distúrbio associado (BRD, outro bloqueio divisional ou fibrose).³
• Segunda hipótese: o atraso deslocaria o vetor inicial para a esquerda e para trás, com perda da q septal em D1, V5 e V6, sem R ampla em V1–V2. As duas podem coexistir; a mais aceita é a das forças anteriores proeminentes.^2,3,12

Critérios Propostos

Valem só depois de excluídas a hipertrofia ventricular direita (HVD), a hipertrofia septal, o infarto lateral antigo e as outras causas de R ampla em V1–V2:¹¹

• V1 a V4: qR.
• Amplitude: R ≥ 15 mm em V2 e V3, ou desde V1, crescendo até as precordiais intermediárias e diminuindo de V5 para V6.
• Salto de V1 para V2: rS em V1, R em V2.
• QRS: < 120 ms.
• Eixo do QRS no plano frontal: sem desvio.
• Onda T: em geral negativa nas precordiais direitas.¹¹

• Reforçam: R/S > 2 em V2, R ≥ 5 mm em V1, tempo de pico da R ≥ 35 ms em V1–V2 e ausência de q em D1, V5 e V6 (pode haver q pequena em V1–V2 ou V2–V3). O apoio mais forte é o caráter transitório ou intermitente das forças anteriores.^3,4
• Associações: a mais descrita é com o bloqueio divisional anterossuperior (BDAS), com eixo entre −45° e −90°; também com BRD + BDAS; com o bloqueio divisional posteroinferior, um único caso relatado. Cada componente é reconhecido pelos critérios do bloqueio isolado, e o QRS chega a 120 ms ou mais. O BDAM não entra na definição clínica de bloqueio bifascicular.^3,4,11

Uma Entidade em Debate

• O que se discute: não a divisão, que tem base anatômica e de ativação, mas o padrão de ECG do seu bloqueio. As forças anteriores proeminentes podem ser um grau leve de BRD ou variante normal; a perda da q septal, um grau leve de bloqueio do tronco do ramo esquerdo.^2,7
• Recomendações: as norte-americanas não recomendam o termo, por falta de critérios universalmente aceitos; as brasileiras mantêm o BDAM com critérios próprios.^5,10,11,13
• Na prática: diagnóstico de exclusão. A forma transitória é a mais convincente, porque quase todas as outras causas de forças anteriores proeminentes dão padrão fixo; sem cardiopatia, o padrão permanente costuma ser variante normal.^2,3

Diagnóstico Diferencial da R Ampla em V1–V2

• Variante normal (rotação anti-horária, transição em V2): padrão fixo, sem cardiopatia, sem evolução no seguimento.
• Posicionamento incorreto de V1 e V2: muda ao reposicionar os eletrodos.
• BRD incompleto: entalhe ou empastamento na ascensão da onda S; com frequência cardíaca mais alta, pode evoluir para BRD completo.
• HVD: padrão fixo, com os demais sinais de HVD.
• Infarto lateral antigo: onda T positiva e ampla em V1–V2; contexto de infarto prévio.
• Hipertrofia septal, cardiomiopatia hipertrófica, distrofia muscular de Duchenne: padrão fixo; o ecocardiograma esclarece.
• Pré-excitação por via acessória lateral ou posterior esquerda: padrão de pré-excitação, fácil de reconhecer.
• Dextroposição adquirida (por exemplo, após pneumonectomia direita): contexto clínico e radiológico.^2,3,14

ECG no BDAM

Pontos-chave

• Causas: a mais descrita é a lesão crítica proximal da DA, antes do primeiro ramo septal, na síndrome coronária aguda (SCA); também lesão ou espasmo do tronco da coronária esquerda, angina vasoespástica, isquemia no teste de esforço e associação com o padrão de Wellens. Outras: doença de Chagas (principal causa na América Latina), cardiomiopatia hipertrófica, implante transcateter de valva aórtica, ablação septal alcoólica, diabetes melito, síndrome de Kearns-Sayre e formas funcionais (dependente de bradicardia ou desencadeada por extrassístoles atriais precoces).^3,9,10,15
• Na SCA: numa série retrospectiva, o padrão transitório apareceu em 8 de 789 pacientes submetidos a angioplastia de urgência (1,0%), todos com lesão culpada na DA proximal e redução das forças anteriores após a reperfusão; três chegaram em fibrilação ventricular. Todos tinham também BRD, e o estudo é gerador de hipótese.⁴

Armadilhas

• Diagnosticar BDAM sem afastar as outras causas de R ampla. Os critérios valem só depois de excluídas HVD, hipertrofia septal, infarto lateral antigo e as demais causas.¹¹
• Confundir com BRD incompleto. É o principal obstáculo: conforme a frequência, complexos estreitos com forças anteriores proeminentes podem preceder o BRD completo no mesmo paciente; entalhe ou empastamento na ascensão da S favorece o BRD.^2,7
• Confundir com infarto lateral antigo. Ele costuma vir com T positiva e ampla em V1–V2; no BDAM, as T nas precordiais direitas tendem a ser negativas. Infarto prévio, Q em outras paredes e alterações segmentares na imagem favorecem o infarto.^3,11,14
• Chamar de BDAM isolado um QRS ≥ 120 ms. Indica distúrbio associado, como BRD, outro bloqueio divisional ou fibrose.³

Aplicação Clínica

• BDAM transitório na SCA: um grupo propõe tratá-lo como o padrão de Wellens e o de de Winter, marcador de lesão crítica da DA e equivalente de infarto com supradesnivelamento do segmento ST.³
• Aqui no Aprenda ECG: é sinal de alerta para lesão proximal da DA, que reforça a suspeita quando se soma a dor torácica e a outras alterações, e não critério isolado de reperfusão. A conduta segue os sinais de oclusão coronária aguda.

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