No modelo trifascicular de Rosenbaum, a condução abaixo do feixe de His segue por três vias: o ramo direito e as divisões anterossuperior e posteroinferior do ramo esquerdo.1 O bloqueio bifascicular compromete duas delas; o risco de bloqueio atrioventricular (BAV) total é baixo na pessoa sem sintomas, mas cresce com a complexidade do bloqueio.2-4 "Bloqueio trifascicular" é o distúrbio de condução nas três vias, termo muitas vezes usado, de forma imprecisa, para o bifascicular com PR longo.5

Bloqueio Bifascicular

  • Bloqueio de ramo direito (BRD) + bloqueio divisional anterossuperior (BDAS): conduz só a divisão posteroinferior.
  • BRD + bloqueio divisional posteroinferior (BDPI): conduz só a divisão anterossuperior.
  • Bloqueio de ramo esquerdo (BRE): o bloqueio é proximal às divisões e deixa só o ramo direito.2,4

Os documentos de padronização recomendam que o laudo nomeie os componentes, por exemplo "BRD e BDAS", em vez de "bifascicular".6,7

Esquema do ramo direito e das divisões anterossuperior e posteroinferior do ramo esquerdo nas três formas de bloqueio bifascicular
Figura 1. As três formas de bloqueio bifascicular. Cada fascículo bloqueado é cortado por uma barra vermelha e fica tracejado; a via que segue conduzindo é a linha contínua. A, BRD + BDAS. B, BRD + BDPI. C, BRE: o bloqueio no tronco do ramo esquerdo, antes das divisões, deixa só o ramo direito.

Critérios no ECG

O diagnóstico é a soma dos critérios de cada bloqueio.8 Com BRD, o eixo do componente divisional se estima pelos 60 ms iniciais do QRS, sem a deflexão terminal do BRD.1,7

  • BRD + BDAS: QRS ≥ 120 ms, rsR′ ou rSR′ em V1–V2 e S larga em D1 e V5–V6; eixo das forças iniciais entre −60° e −120°, com Q1S3, qR em aVL e rS em D2, D3 e aVF, com S de D3 > S de D2.
  • BRD + BDPI: o mesmo componente de ramo; eixo em geral em torno de +120° (+100° a +135°), rS em D1 e aVL e qR em D3 e aVF.
  • BRE: QRS ≥ 120 ms; QS ou rS em V1; R larga, entalhada ou empastada em D1, aVL, V5 e V6, sem q em D1, V5 e V6.8
ECG de 12 derivações com bloqueio de ramo direito e bloqueio divisional anterossuperior
Figura 2. BRD (QRS de cerca de 155 ms, R alargada em V1 e S larga em D1 e V6) associado a BDAS, com eixo de cerca de −60°, qR em aVL e rS em D2, D3 e aVF. Ritmo sinusal.
ECG de 12 derivações com bloqueio de ramo direito e bloqueio divisional posteroinferior
Figura 3. BRD + BDPI. QRS de 140 ms; em vermelho, R′ de V1 e V2 (rSR′) e S larga de V5 e V6 (BRD), rS em D1 e aVL e qR em D3 e aVF, com desvio do eixo para a direita (BDPI).

Particularidades de Cada Combinação

  • BRD + BDAS: a mais comum das combinações com BRD, porque o ramo direito e a divisão anterossuperior são irrigados pelos ramos septais da descendente anterior; frequente no infarto anterior.7,9
  • BRD + BDPI: a divisão posteroinferior é espessa e tem irrigação dupla, e o BDPI é o mais raro dos bloqueios intraventriculares. Com BRD, indica doença mais extensa e maior incidência de BAV: na série argentina, 18 de 29 pacientes evoluíram com BAV total ou avançado.1,9,10
  • BRE com eixo fora de −30° a +60°: o próprio BRE pode desviar o eixo; em 231 pacientes com BRE intermitente, 79 tinham eixo além de −30° durante o bloqueio, e 61 deles (77%) não tinham esse desvio na condução normal.11 Aqui no Aprenda ECG, o laudo é descritivo: "BRE com desvio do eixo para a esquerda" (ou para a direita).

Bloqueio Trifascicular

Em sentido estrito, há bloqueio trifascicular quando há distúrbio de condução no ramo direito e no ramo esquerdo inteiro ou nos seus dois fascículos. Com condução AV 1:1, o ECG raramente o documenta, porque o bloqueio completo e simultâneo das três vias produz BAV total.5 As formas reconhecíveis:

  • Bloqueio de ramo alternante: complexos com morfologia de BRD e de BRE no mesmo traçado ou em traçados sucessivos.
  • BRD fixo com bloqueios divisionais alternados: eixo ora desviado para a esquerda (BDAS), ora para a direita (BDPI).
  • BAV infranodal com bloqueio bifascicular: BAV de 2º grau tipo II ou de 3º grau com escape ventricular de QRS largo e frequência baixa.5

O bloqueio de ramo alternante é a forma mais grave: com frequência os complexos alternam batimento a batimento, e cerca de 70% dos pacientes evoluem para BAV avançado em semanas.5

Esquema das três formas de bloqueio trifascicular: bloqueio de ramo alternante, BRD fixo com bloqueios divisionais alternados e BAV de 3º grau com escape de QRS largo
Figura 4. Formas de bloqueio trifascicular; o local bloqueado em cada painel aparece em carmim. A, bloqueio de ramo alternante, com batimentos de BRD e de BRE em V1. B, BRD fixo com BDAS e BDPI alternados, com o eixo em D1 e aVF mudando entre os batimentos. C, BAV de 3º grau com escape ventricular de QRS largo.

Bifascicular com PR Longo

  • Por que não é trifascicular: o PR inclui a condução atrial, a passagem pelo nó AV (intervalo AH) e a condução do His aos ventrículos (intervalo HV); o atraso pode estar no nó AV ou no sistema His-Purkinje.5
  • Pistas do PR: PR < 160 ms torna improvável HV > 100 ms; PR > 300 ms quase sempre indica que ao menos parte do atraso está no nó AV. Só o estudo eletrofisiológico, ao medir o HV, localiza o atraso.4,5
  • Laudo: nomeie os componentes, por exemplo "BRD e BDAS com BAV de 1º grau".6,7
PR de 280 ms com bloqueio de ramo direito e bloqueio divisional anterossuperior e eletrograma do feixe de His com atraso no nó AV ou no fascículo posteroinferior
Figura 5. O mesmo PR de 280 ms com BRD e BDAS, em dois cenários, com o eletrograma do feixe de His (deflexões A, H e V) abaixo. A, atraso no nó AV: AH longo e HV normal. B, atraso no fascículo posteroinferior, que ainda conduzia: AH normal e HV longo.
ECG de 12 derivações com bloqueio de ramo direito, bloqueio divisional anterossuperior e PR prolongado
Figura 6. Bloqueio bifascicular com intervalo PR prolongado: BRD e BDAS, com PR constante de cerca de 200 ms e condução 1:1. Ritmo sinusal, QRS de cerca de 125 ms.

Pontos-chave

  • Progressão: a do bloqueio bifascicular para BAV é de cerca de 1% ao ano, e metade dos que progridem se apresenta com síncope.2
  • Complexidade: o risco cresce a cada componente acrescentado, inclusive o BAV de 1º grau: para um homem de 80 anos com BRD, BDAS e BAV de 1º grau, o risco previsto de BAV de 3º grau em 10 anos foi de 23%, contra 2% sem bloqueio.3
  • Intervalo HV: no bloqueio bifascicular crônico, a progressão para BAV em quatro anos foi de 4% com HV < 70 ms, 12% entre 70 e 100 ms e 24% acima de 100 ms.4
  • Mortalidade: depende sobretudo da cardiopatia de base.4

Armadilhas

  • Chamar de trifascicular pelo PR longo. O atraso pode estar no nó AV; o termo fica reservado para a definição estrita.5,7
  • Somar um bloqueio divisional ao BRE pelo eixo. Na maioria dos casos, o desvio surge com o próprio BRE.6,11,12
  • Diagnosticar BRD + BDPI sem excluir outras causas de eixo à direita. Hipertrofia ventricular direita, doença pulmonar obstrutiva crônica, biótipo longilíneo, infarto antigo extenso lateral ou anterior; o diagnóstico ganha força quando um ECG anterior mostrava BRD com eixo normal.7,8,12
  • Confundir BRD + BDAS com infarto inferior antigo. O infarto produz QS ou QR em D2, D3 e aVF, sem a r inicial do BDAS; e o BDAS pode esconder um infarto inferior pequeno.9
  • Aceitar o bloqueio de ramo alternante sem excluir imitações. A troca dos eletrodos do braço esquerdo e da perna esquerda pode transformar BRD com BDAS em aparente BRD com BDPI (pistas: P invertida em D3 e PR estável);13 a alternância também pode ser aberrância dependente da frequência.5

Aplicação Clínica

  • Sem sintomas e com condução 1:1: o bloqueio bifascicular, com ou sem BAV de 1º grau, não indica marca-passo, salvo nas doenças neuromusculares com distúrbio de condução.2,4
  • Síncope inexplicada: afaste o BAV paroxístico.14 Com fração de ejeção do ventrículo esquerdo ≤ 35%, a indicação é de cardioversor-desfibrilador implantável; com fração de ejeção preservada, HV ≥ 70 ms ou bloqueio intra ou infra-hissiano provocado no estudo eletrofisiológico indica marca-passo. Estudo normal não exclui BAV intermitente (monitor de eventos implantável).2,4
  • Bloqueio de ramo alternante: indica marca-passo mesmo sem sintomas.2,4

Teste-se

Um ECG de rotina mostra BRD + BDAS e intervalo PR de 240 ms, em condução 1:1. O residente sugere laudar "bloqueio trifascicular". Essa conclusão está correta?

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Referências

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