O bloqueio de ramo direito (BRD) é o bloqueio de ramo mais comum e, em geral, um achado inesperado. Num adulto assintomático e sem cardiopatia, costuma ser isolado e de bom prognóstico; com dispneia, dor torácica ou síncope, pode ser a primeira pista de sobrecarga do ventrículo direito (VD), de isquemia ou de doença difusa do sistema de condução.1,2

Sequência de Ativação

  • Início normal: o septo se ativa da esquerda para a direita pelo ramo esquerdo, e o ventrículo esquerdo (VE), no tempo habitual; os primeiros 60 a 80 ms do QRS ficam iguais aos normais.1,2
  • Final lento: o VD se ativa por último, de célula a célula, a partir do septo. A porção final do QRS, de 40 ms ou mais, dirige-se para a direita e para a frente: positiva em V1 (R′) e em aVR, negativa e larga em D1, V5 e V6 (onda S).2
  • Não exige interrupção anatômica: basta que o atraso no ramo direito supere o tempo que o impulso leva para chegar ao VD pelo septo.2
Sequência de ativação no bloqueio de ramo direito em três painéis, com a porção correspondente do QRS em V1 e V6
Figura 1. Sequência de ativação ventricular no bloqueio de ramo direito. A, septo ativado da esquerda para a direita pelo ramo esquerdo. B, VE ativado pela rede de Purkinje esquerda, no tempo habitual. C, VD ativado tarde e devagar, de célula a célula, a partir do septo. Abaixo de cada painel, a porção correspondente do QRS em V1 e em V6. VD: ventrículo direito; VE: ventrículo esquerdo.

Critérios Eletrocardiográficos

Pressupõem ritmo supraventricular, conduzido pelo sistema His-Purkinje.1 Os três primeiros são obrigatórios:3,4

  • Duração do QRS: ≥ 120 ms.
  • V1 e V2: rsr′, rsR′ ou rSR′; a R′ em geral é mais larga que a R inicial; às vezes, R larga e entalhada.
  • D1 e V6: onda S > 40 ms, larga e empastada (também em aVL e V5).
  • aVR: R terminal larga e empastada (qR).
  • Tempo de pico da R: > 50 ms em V1, checado só quando a R é pura ou dominante; normal em V5 e V6.
  • ST e T: opostos à deflexão terminal do QRS.
  • BRD incompleto: mesma morfologia, com QRS de 110 a 119 ms.3
  • Formas de V1: a mais comum é rSR′. A S pode encurtar ou sumir, e a r inicial vira um entalhe na subida de uma R larga; quando a r fica isoelétrica, surge qR em V1 sem infarto.1,2
Morfologias do QRS no bloqueio de ramo direito em V1, D1, V6 e aVR
Figura 2. Morfologias do QRS no bloqueio de ramo direito completo. Em V1: rSR′, R larga com entalhe na subida e qR. Em D1 e V6: qRS com onda S larga e empastada. Em aVR: qR com R terminal larga. Em todas, a onda T tem polaridade oposta à deflexão terminal do QRS.
ECG de 12 derivações com bloqueio de ramo direito completo
Figura 3. Bloqueio de ramo direito completo: QRS de cerca de 130 ms, rsR′ em V1, onda S larga e empastada em D1, aVL, V5 e V6 e onda T oposta ao componente terminal do QRS. Eixo do QRS de cerca de +65°, sem bloqueio divisional. Ritmo sinusal.

BRD Incompleto e rSr′ em V1

  • Sem cardiopatia: o padrão incompleto pode existir em pessoas normais, sobretudo com V1 acima ou à direita da posição correta e r′ com menos de 20 ms.3
  • rSr′ com QRS normal: na maioria das pessoas é variante normal, pela ativação terminal fisiológica da crista supraventricular, do septo proximal e da base do coração.2
  • Atraso final de condução: retardo muito discreto à direita, que pode ser variante normal.4

Repolarização

  • Esperado: ST pouco desviado e T oposta à deflexão terminal: negativa nas precordiais direitas e positiva em D1, V5 e V6; em V3–V4 pode ser difásica.1,2
  • Sempre anormal: T negativa nas precordiais esquerdas.2
  • Pede contexto: T positiva em V1–V2 pode sugerir isquemia ou infarto, mas aparece também sem causa demonstrável e na hipertrofia ventricular esquerda (HVE).1,2

Eixo e Bloqueios Divisionais

  • Como medir: pela porção inicial do QRS (primeiros 60 ms), deixando de fora o atraso terminal.5,6
  • BRD com bloqueio divisional anterossuperior (BDAS): eixo entre −60° e −120°, com padrão Q1S3.6,7
  • BRD com bloqueio divisional posteroinferior (BDPI): eixo em torno de +120° (em geral entre +100° e +135°), depois de afastados hipertrofia ventricular direita (HVD), doença pulmonar, coração verticalizado e infarto antigo lateral ou anterior.4,6,8,9
  • Bloqueio bifascicular: cada uma dessas combinações; BRD com BDAS é a mais frequente.8
  • Bloqueio de ramo mascarado: com BDAS avançado, em geral com HVE grave, a S de D1 pode sumir, e o BRD imita um bloqueio de ramo esquerdo nas derivações dos membros.7

Pontos-chave

  • Prevalência: BRD completo em cerca de 1% a 3% dos adultos, mais nos homens e com a idade (de 0,6% nas mulheres com menos de 40 anos a 14,3% nos homens com mais de 80). O incompleto é três ou mais vezes mais frequente.1,10,11
  • Causas: degeneração do sistema de condução, hipertensão, doença coronária, cardiomiopatias (sobretudo a chagásica), sobrecarga das câmaras direitas (tromboembolismo pulmonar, hipertensão pulmonar), cardiopatias congênitas (comunicação interatrial, Ebstein), cirurgias e procedimentos cardíacos e formas funcionais.2,9,12,13
  • Contextos que pesam: no tromboembolismo pulmonar, o BRD que surge no episódio costuma indicar embolia maciça; na síndrome coronária aguda, o BRD novo costuma refletir lesão proximal da descendente anterior e associa-se a maior mortalidade.2,12
  • Prognóstico do BRD isolado: associação fraca e inconsistente com mortalidade e risco de marca-passo cerca de três vezes maior. Com cardiopatia, depende da doença de base e dos bloqueios associados; em atenção primária, só o BRD com bloqueio divisional manteve associação com mortalidade após ajuste.14-16
  • Atletas: BRD incompleto é achado normal; o completo é limítrofe e, isolado, não exige investigação.17,18

Armadilhas

  • Medir o eixo pelo QRS inteiro. O atraso terminal desvia o resultado para a direita; use os primeiros 60 ms.2,5,6
  • Ler qR em V1 como infarto. A r inicial isoelétrica produz qR em V1 sem infarto.2
  • Diagnosticar HVD pela R′ alta. A R′ de V1 pode passar de 15 mm só com o bloqueio; o desvio para a direita das forças iniciais, sem BDPI, é sinal mais útil.2
  • Usar a voltagem habitual para HVE. O BRD reduz a R nas precordiais esquerdas e a S nas direitas, o que diminui a sensibilidade dos critérios de voltagem.2,5
  • Confundir com infarto inferior ou deixar passar o lateral. O BRD não impede ver as Q de infarto anterior e inferior, mas dificulta o lateral, e uma r pequena ou isoelétrica em D3 e aVF pode sugerir, sem razão, infarto inferior.1,2
  • Confundir BRD funcional com extrassístole ou taquicardia ventricular. O BRD dependente da frequência é a forma mais comum de aberrância, como no fenômeno de Ashman.1,19

Aplicação Clínica

  • BRD crônico: não requer tratamento.1
  • Busca da causa: BRD novo, sintomático, com sinais de sobrecarga do VD ou com bloqueio divisional pede investigação, em geral começando pelo ecocardiograma.1
  • Síncope: num portador de BRD, sobretudo com outros distúrbios de condução, levanta a hipótese de bloqueio atrioventricular avançado.1
  • Insuficiência cardíaca: a terapia de ressincronização em geral não traz o benefício observado no bloqueio de ramo esquerdo.1

Teste-se

Mulher de 70 anos tem QRS de 136 ms, rSR′ em V1 e S larga em D1 e V6. Medido pelos primeiros 60 ms do QRS, o eixo fica em −70°, com padrão Q1S3. Qual é a interpretação?

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Referências

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