O bloqueio divisional anterossuperior (BDAS) é o distúrbio de condução intraventricular mais frequente na prática, mais comum que os bloqueios de ramo.1 Seu sinal mais visível é o desvio do eixo do QRS para a esquerda, mas nem todo desvio para a esquerda é BDAS.2 Ele pode esconder ou simular infarto antigo e hipertrofia ventricular esquerda (HVE) e, com o bloqueio de ramo direito (BRD), forma o bloqueio bifascicular mais comum.1,2

Mecanismo

  • Fascículo vulnerável: o anterossuperior é longo e fino, corre na via de saída do ventrículo esquerdo (VE) e depende sobretudo dos ramos septais da artéria descendente anterior (DA); o posteroinferior é curto, largo e tem irrigação dupla.1,2
  • Sequência de ativação: o impulso desce pelo fascículo posteroinferior; as paredes anterior e lateral passam a ser ativadas por último, a partir da região inferior e posterior.1,2
  • Vetor inicial (primeiros 20 ms): para baixo e para a direita — q pequena em D1 e aVL e r pequena e aguda em D2, D3 e aVF.1,3
  • Vetor principal e final: para cima e para a esquerda, sem oposição — R em D1 e aVL e S profundas em D2, D3 e aVF, maior em D3, a derivação mais alinhada com esse vetor.1,3
  • Resultado: eixo em geral entre −45° e −75°, com alça do QRS anti-horária no plano frontal. O QRS alarga pouco, no máximo cerca de 20 ms.1,2
Ventrículo esquerdo em corte frontal com o fascículo anterossuperior interrompido e sistema hexaxial com os vetores inicial e principal do QRS no bloqueio divisional anterossuperior
Figura 1. Mecanismo do BDAS. À esquerda, VE em corte frontal com o ramo esquerdo e suas divisões; o fascículo anterossuperior interrompido. Seta 1 (curta), vetor inicial dirigido para baixo e para a direita, da parede inferior; seta 2 (longa), vetor principal dirigido para cima e para a esquerda, da parede anterolateral. À direita, sistema hexaxial com os dois vetores e o eixo do QRS em cerca de −60°.

Critérios Diagnósticos

O diagnóstico exige o conjunto dos achados, e não só o desvio do eixo:2,4

  • Eixo do QRS no plano frontal: −45° a −90°. Entre −30° e −45°, com os demais achados: BDAS possível.
  • aVL: qR, com tempo de pico da R ≥ 45 ms (alguns autores usam 50 ms); R com descendente empastada.
  • D2, D3 e aVF: rS, com S de D3 maior que a de D2. S de D2 maior que a de D3 torna o BDAS improvável.
  • Duração do QRS: < 120 ms; alargamento de até cerca de 20 ms em relação ao QRS prévio.1,2,4,5

A q de D1 pode ser mínima ou faltar. S de D3 ≥ 15 mm, S em V5 e V6 e R final empastada em aVR apoiam o diagnóstico, mas não são critérios isolados.2,5,6 Nas precordiais, o BDAS pode produzir progressão lenta da onda R, com transição deslocada para a esquerda e S profundas de V4 a V6.1,7,8

Derivações dos membros com qR em D1 e aVL e rS em D2, D3 e aVF, com a onda S mais profunda em D3
Figura 2. BDAS nas derivações dos membros, um batimento por derivação. Em vermelho, qR em D1 e aVL e rS em D2, D3 e aVF, com S de D3 maior que a de D2; eixo do QRS em cerca de −60° e QRS de 100 ms.
ECG de 12 derivações com bloqueio divisional anterossuperior isolado
Figura 3. BDAS isolado: eixo do QRS desviado para a esquerda, qR em D1 e aVL, rS em D2, D3 e aVF, com a onda S de D3 maior que a de D2, e QRS estreito (cerca de 90 ms). Ritmo sinusal.

Diagnóstico Diferencial do Desvio para a Esquerda

  • Infarto antigo da parede inferior: QS ou QR em D2, D3 e aVF (área eletricamente inativa), sem a r inicial. Quando extenso, pode levar o eixo além de −45°.
  • HVE e coração horizontal (obesidade, gravidez): eixo raramente além de −30°.
  • Bloqueio zonal superior do ventrículo direito: S de D2 maior ou igual à de D3; a R final empastada em aVR ocorre nos dois.
  • Pré-excitação ventricular: PR curto e onda delta.
  • Cardiopatias congênitas com desvio desde a infância, como o defeito do septo atrioventricular (AV): os critérios do BDAS não se aplicam.
  • Bloqueio de ramo esquerdo (BRE): QRS ≥ 120 ms. O próprio BRE pode desviar o eixo; o laudo descreve "BRE com desvio do eixo para a esquerda", sem somar um BDAS.1,3-5,9,10

BDAS, Infarto Antigo e HVE

  • Infarto inferior antigo mascarado: se o infarto poupa a região de ativação precoce, a r inicial de D2, D3 e aVF persiste e a onda Q patológica não aparece. r inferiores muito pequenas, empastadas ou com R de D2 menor que a de D3 levantam a suspeita.1,11
  • Pseudo-infarto lateral: q evidente em D1 e aVL, com inversão secundária da onda T, pode imitar infarto lateral antigo.1
  • HVE: o vetor para cima e para a esquerda aumenta a R de D1 e aVL e pode simular HVE nos critérios que usam essas derivações; reduz a R e aprofunda a S de V5 e V6, o que pode escondê-la nas precordiais esquerdas. Há critério próprio: S de D3 somada à maior amplitude R + S das precordiais (critério de Gertsch).1,12

Associação com Bloqueio de Ramo Direito

No BRD, as forças finais se dirigem para a direita e confundem a leitura do eixo. O BDAS associado é reconhecido pelos primeiros 60 ms do QRS: eixo desviado para a esquerda, em geral entre −60° e −120°, com q em D1 e S profunda em D3.2,3 BRD + BDAS é a forma mais frequente de bloqueio bifascicular.13

ECG de 12 derivações com bloqueio de ramo direito associado a bloqueio divisional anterossuperior
Figura 4. BRD associado a BDAS: QRS de cerca de 155 ms, com rsR′ em V1 e S larga em D1 e V6; as forças iniciais do QRS desviadas para a esquerda, com qR em aVL e rS em D2, D3 e aVF. Ritmo sinusal.

Pontos-chave

  • Prevalência: de 0,9% a 6,2% em populações saudáveis; mais comum em homens e com a idade. Numa coorte de 358.958 pessoas, o BDAS isolado estava em cerca de 1% dos traçados.1,13
  • Causas: as mais frequentes são hipertensão arterial e doença coronária; seguem-se cardiomiopatias (entre elas a chagásica), valvopatia aórtica, doença degenerativa do sistema de condução (Lenègre, Lev, envelhecimento), fechamento de comunicação interventricular, defeitos do septo AV, miocardite e apneia obstrutiva do sono. Em algumas séries, mais da metade das pessoas com BDAS não tem cardiopatia associada.1,3,6-8
  • Infarto anterior: BDAS em 7% a 15% dos casos, às vezes transitório, pela irrigação comum com o ramo direito pela DA.1
  • Prognóstico do BDAS isolado: aumento absoluto de até 2 pontos percentuais no risco de bloqueio atrioventricular (BAV) total em 10 anos, sem associação relevante com morte. A associação com fibrilação atrial, insuficiência cardíaca e morte, vista num estudo pequeno com idosos, desapareceu numa coorte de 227.543 pacientes após o ajuste para idade e sexo.13-15

Armadilhas

  • Chamar todo desvio para a esquerda de BDAS. O critério é −45°: entre −30° e −45°, com qR em aVL e rS nas inferiores, o traçado isolado é BDAS possível. HVE e coração horizontal raramente passam de −30°, e S de D2 maior que a de D3 torna o BDAS improvável.1,2
  • Diagnosticar BDAS incompleto num traçado isolado. Graus incompletos só são reconhecidos com certeza quando o desvio aparece ou cresce em relação a um traçado anterior, ou quando o bloqueio é intermitente.1,3
  • Ler QS de V1 a V3 como infarto anterior. O BDAS pode produzir QS nas precordiais direitas, sobretudo com eletrodos posicionados alto; registradas um ou dois espaços intercostais abaixo, voltam a mostrar a r inicial. Se a onda Q persiste um espaço abaixo, o infarto é mais provável.1,11,16
  • Aplicar os critérios em crianças com cardiopatia congênita. Não valem quando o desvio para a esquerda existe desde o nascimento.4

Aplicação Clínica

  • BDAS isolado: não tem tratamento próprio. Aqui no Aprenda ECG, justifica a avaliação clínica habitual em busca de hipertensão, doença coronária, valvopatia aórtica e, em áreas endêmicas, doença de Chagas, sem exames dirigidos ao próprio bloqueio.
  • Marca-passo: não indicado em pessoas assintomáticas, com distúrbio de condução isolado e condução AV 1:1.17
  • Maior risco: síncope e BAV total ficam mais prováveis quando o BDAS se associa a BRD e a intervalo PR prolongado.13

Teste-se

Mulher de 70 anos, sem ECG anterior para comparação. O eixo do QRS está em −35°, há qR em aVL e rS em D2, D3 e aVF, e o QRS mede 96 ms. Como laudar o eixo e a condução, considerando o bloqueio divisional anterossuperior (BDAS)?

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Referências

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