10 causas de onda R alta en V1 y V2

La presencia de una onda R alta en las derivaciones V1 y V2, definida por una relación R/S > 1 o por la presencia de una onda R pura, es una alteración que siempre debe llamar la atención. Aunque puede observarse como variante de la normalidad (especialmente en niños o en adultos con rotación antihoraria del corazón), su identificación exige un análisis cuidadoso, ya que puede indicar cardiopatías estructurales o errores técnicos.

En este artículo revisamos las 10 principales causas de onda R aumentada en V1 y V2, con foco en los mecanismos electrofisiológicos y en las pistas diagnósticas más relevantes.

1. 🧱 Zona eléctricamente inactiva en la pared lateral

La presencia de fibrosis o necrosis en la pared lateral del ventrículo izquierdo (como en infartos antiguos) puede generar una onda R alta en V1/V2, fenómeno conocido como “imagen en espejo” de las ondas Q de las derivaciones laterales (V5–V6 o V7–V9). En estos casos, con frecuencia se observan también alteraciones de la repolarización con T positiva en V1.

🧪 Consejo diagnóstico: solicitar derivaciones posteriores (V7–V9) e investigar cicatriz lateral por resonancia cardíaca o antecedente de infarto previo.

2. 🔵 Bloqueo de rama derecha (BRD)

El BRD completo se caracteriza por QRS ≥ 120 ms y patrón rSR’ o R pura en V1. La onda R alta refleja aquí el retraso en la activación del ventrículo derecho.

🧪 Pistas asociadas: empastamiento terminal del QRS en V6 y DI, eje normal y presencia de onda S empastada.

3. 📐 Bloqueo fascicular septal izquierdo (BFSI)

Este bloqueo afecta a un fascículo anteromedial de la rama izquierda y redirige hacia adelante el vector inicial del QRS. El resultado puede ser una onda R progresivamente alta de V1 a V3.

🧪 Importante: es un diagnóstico de exclusión y su reconocimiento todavía es controvertido.

4. 🧬 Miocardiopatía hipertrófica (MCH)

En la forma septal asimétrica de la MCH, la hipertrofia del tabique interventricular puede generar ondas R altas en V1 y V2. El ECG también puede mostrar signos de hipertrofia ventricular izquierda y ondas Q inferolaterales.

🧪 Asociada a: antecedentes familiares, síncope inexplicado y mayor riesgo de muerte súbita.

5. 🔄 Dextrocardia

En la dextrocardia, el corazón está orientado hacia el lado derecho del tórax. Con los electrodos colocados a la izquierda, V1 y V2 captan los vectores del VI “desde atrás”, lo que puede generar una onda R alta.

🧪 Pistas diagnósticas: P negativa en DI, eje desviado a la derecha y bajo voltaje de V3 a V6.

6. 💪 Distrofia muscular de Duchenne

En esta enfermedad genética ligada al cromosoma X, la fibrosis de la pared inferolateral del VI puede generar ondas R altas en V1/V2 y ondas Q profundas en V5-V6.

🧪 Importante: el ECG puede ser un marcador precoz de compromiso miocárdico, incluso antes de una disfunción sistólica evidente.

7. ⚠️ Mala colocación de los electrodos precordiales

Es un error técnico común, especialmente con intercambio de V1 con V2 o desplazamiento craneal de los electrodos.

🧪 Sugerencia: repetir el examen, verificando cuidadosamente la posición anatómica de los electrodos.

8. ⚡ Preexcitación ventricular

Cuando la vía accesoria se localiza a la izquierda, la activación ventricular precoz se dirige de izquierda a derecha y genera una onda delta que contribuye a la R alta en V1.

🧪 Otros hallazgos: PR corto, ensanchamiento del QRS y alteraciones secundarias de la repolarización ventricular.

9. ➡️ Hipertrofia ventricular derecha (HVD)

Condiciones como la hipertensión pulmonar, la embolia pulmonar o las cardiopatías congénitas pueden llevar a HVD con patrón qR o R pura en V1, además de desviación del eje a la derecha.

🧪 Otros signos: S profunda en V5-V6 y crecimiento auricular derecho (P ≥ 2,5 mm en DII).

10. ✅ Variante de la normalidad

Una rotación antihoraria del corazón puede colocar el tabique en una posición más perpendicular a V1 y generar ondas R mayores. En este contexto, el hallazgo es aislado, sin otras alteraciones patológicas.

🧪 Importante: debe considerarse un diagnóstico de exclusión tras descartar causas estructurales y técnicas.

📚 Conclusión

La onda R aumentada en V1 y V2 no debe considerarse un hallazgo benigno sin un análisis cuidadoso. Su interpretación depende del contexto clínico, de la presencia de otras alteraciones en el ECG y, cuando es necesario, de la confirmación por pruebas de imagen.

Identificar correctamente su causa puede revelar enfermedades como la MCH, las distrofias musculares o las cardiopatías congénitas y, al mismo tiempo, evitar diagnósticos incorrectos en casos de variantes anatómicas o errores técnicos.