La hipertrofia ventricular izquierda en el ECG siempre ha sido un territorio de frustración clínica. A pesar de décadas de uso, los criterios electrocardiográficos presentan una sensibilidad frecuentemente inferior al 50% para detectar un aumento real de la masa ventricular izquierda.
Tradicionalmente, atribuimos esta limitación a la “debilidad” del método. Pero quizá la pregunta esté mal planteada. El ECG no mide masa. Registra diferencias de potencial eléctrico en la superficie corporal. Y eso depende de algo más que el miocardio.
Un estudio reciente que utilizó resonancia magnética cardíaca (RMC) aportó una pieza importante a este rompecabezas: la distancia entre el ventrículo izquierdo y la pared torácica puede influir en el voltaje del QRS tanto como la propia masa ventricular, o incluso más.
La física detrás del voltaje del QRS
Desde los trabajos clásicos de Wilson sabemos que la intensidad del potencial eléctrico registrado en la superficie depende, entre otros factores, de la distancia entre la fuente eléctrica y el electrodo. De forma simplificada:
- Cuanto mayor la masa → mayor el momento dipolar
- Cuanto mayor la distancia (r) → menor el voltaje registrado (relación inversa al cuadrado de la distancia)
Es decir, el ECG mide un campo eléctrico que atraviesa tejidos con diferentes propiedades de conducción.
Esto significa que dos pacientes con la misma masa ventricular pueden presentar voltajes completamente distintos si la distancia entre el ventrículo izquierdo y la pared torácica es diferente.
Lo que reveló la RMC
En el estudio publicado en el Journal of Electrocardiology en 2025, Lundström y colaboradores evaluaron a 49 individuos sanos (incluidos atletas) con IMC mediano normal, utilizando la RMC como patrón anatómico.
Se analizaron tres variables principales:
- Masa ventricular izquierda (LVM)
- Distancia pared torácica–ventrículo izquierdo (CWLV)
- Área de grasa subcutánea torácica (SAT)
La medida de distancia obtenida en la vista apical de dos cámaras (CWLV2CH) mostró una excelente reproducibilidad (ICC = 0,995).
El hallazgo central fue directo:
- La CWLV fue el predictor más fuerte del voltaje de Sokolow-Lyon
- La asociación siguió siendo significativa incluso después del ajuste por LVM
- El modelo con CWLV + LVM explicó el 53% de la variabilidad del voltaje (R² ajustado = 0,53)
En otras palabras, la distancia cardíaca fue un determinante independiente de la amplitud del QRS.
El papel de la grasa subcutánea
Incluso en una población no obesa, el área de grasa subcutánea torácica mostró una correlación negativa con las amplitudes del QRS.
Este punto es particularmente interesante.
Solemos asociar el bajo voltaje con la obesidad avanzada. Sin embargo, el estudio muestra que incluso las variaciones fisiológicas en la cantidad de tejido adiposo ya bastan para atenuar el voltaje.
Desde el punto de vista eléctrico, la grasa actúa como:
- Factor de distancia (aumenta r)
- Posible modulador de la conductividad
Aunque el efecto conductivo no fue estadísticamente dominante, el componente geométrico parece relevante incluso en individuos con IMC normal.
Diferencias entre hombres y mujeres
Uno de los hallazgos más provocadores se observó en las mujeres.
En los criterios clásicos de hipertrofia ventricular izquierda en el ECG, especialmente el índice de Sokolow-Lyon, la masa ventricular no mostró una correlación significativa con el voltaje.
En cambio, la distancia cardíaca y la grasa subcutánea mostraron una asociación negativa consistente.
Esto ayuda a explicar por qué los criterios de voltaje tienen un desempeño inferior en el sexo femenino. Parte de la limitación puede ser anatómica, y no electrofisiológica.
Implicaciones clínicas prácticas
Algunos escenarios se vuelven más comprensibles a la luz de estos datos:
- Paciente con sospecha clínica de HVI y ECG "normal"
- Atletas con gran masa ventricular, pero voltaje por debajo del punto de corte
- Mujeres con criterios persistentemente negativos a pesar de un remodelado documentado
El ECG no está necesariamente “equivocado”. Está registrando un campo eléctrico modulado por la distancia y por el tejido interpuesto.
Esto no invalida los criterios clásicos, pero impone cautela en la interpretación. La ausencia de criterio de voltaje no excluye la hipertrofia ventricular izquierda, especialmente cuando los factores anatómicos favorecen la atenuación de la señal.
Conclusión
La hipertrofia ventricular izquierda en el ECG no depende solo de la masa miocárdica.
Depende también de:
- La distancia entre el ventrículo y la pared torácica
- La cantidad de tejido adiposo subcutáneo
- La geometría torácica individual
El ECG mide un vector eléctrico que se propaga a través de los tejidos. Cuando interpretamos criterios de voltaje, estamos lidiando con una variable anatómica incorporada en la señal.
Quizá el problema nunca haya sido la sensibilidad del ECG.
Quizá el problema sea creer que solo mide músculo.
Referencias
- Pewsner D, Jüni P, Egger M, Battaglia M, Sundstrom J, Bachmann LM. Accuracy of electrocardiography in diagnosis of left ventricular hypertrophy in arterial hypertension: systematic review . BMJ. 2007;335(7622):711.
- Lundström M, Carlhäll CJ, Bussman A, Brundin M, Palm A, Froelicher VF, et al. The effect of anatomical factors on ECG amplitudes – a cardiac magnetic resonance study . J Electrocardiol. 2025;93:154150.
- Wilson FN. The distribution of the potential differences produced by the heart beat within the body and at its surface . Am Heart J. 1930;5(5):599–616.
- Sokolow M, Lyon TP. The ventricular complex in left ventricular hypertrophy as obtained by unipolar precordial and limb leads . Am Heart J. 1949;37(2):161–86.
