Caso clínico
Hombre de 58 años, previamente sano, consulta por una leve sensación de mareo episódico. Niega síncope, dolor torácico o disnea. No toma medicamentos.
El electrocardiograma realizado al ingreso se muestra a continuación.
¿Cuál es el diagnóstico?
¿Estamos ante un bloqueo auriculoventricular completo?
Respuesta
No. El ECG muestra disociación isorrítmica.
Disociación isorrítmica: ¿por qué no es un BAV completo?
La disociación isorrítmica es una forma de disociación auriculoventricular en la que la frecuencia auricular es muy similar a la frecuencia ventricular, pero no exactamente igual.
Los principales criterios electrocardiográficos son:
- Presencia de disociación AV
- Frecuencia auricular muy cercana a la ventricular
- Intervalo PR variable
- Onda P que “entra y sale” del QRS
En el trazado presentado se observa ausencia de sincronía fija entre las ondas P y los complejos QRS. Sin embargo, las frecuencias son prácticamente idénticas. En algunos momentos la onda P parece preceder al QRS con un intervalo PR corto; en otros, se aleja progresivamente, hasta aparentemente coincidir con el complejo o separarse de él.
Este comportamiento crea la impresión de que la onda P “baila” alrededor del QRS.
En el bloqueo AV completo, en cambio, la frecuencia auricular suele ser claramente mayor que la ventricular, lo que refleja una falla completa de la conducción. Aquí lo que ocurre es una competencia entre dos marcapasos con automatismos similares.
Mecanismo electrofisiológico
En la disociación isorrítmica hay dos marcapasos activos:
- El nódulo sinusal, que despolariza la aurícula
- La unión AV (o un foco distal), que despolariza el ventrículo
Cuando la frecuencia sinusal cae ligeramente por debajo de la frecuencia automática de la unión, el ritmo de la unión asume el control ventricular.
Como las frecuencias son muy cercanas, se establece una relación dinámica entre las activaciones. El nódulo AV se encuentra refractario en el momento en que llega el estímulo sinusal, lo que impide la conducción anterógrada. Del mismo modo, el estímulo de la unión no logra capturar la aurícula de forma retrógrada, porque esta también está refractaria.
El resultado es una disociación AV con frecuencias similares, característica que diferencia este patrón del bloqueo AV completo.
Puntos clave
- No toda disociación AV es un bloqueo AV completo.
- Frecuencias auricular y ventricular similares sugieren disociación isorrítmica.
- El intervalo PR variable es una pista fundamental.
- En general el QRS es estrecho, porque el ritmo suele ser de la unión.
El diagnóstico correcto evita la interpretación equivocada de un bloqueo avanzado y conductas innecesarias.
Referencias
- Scheffer MK, De Marchi MFN, de Alencar Neto JN, Felicioni SP. Eletrocardiograma de A a Z. São Paulo: Manole, 2024.
