Caso Clínico
Paciente masculino de 28 años, previamente sano, acude al servicio de urgencias por palpitaciones intensas, diaforesis y mareo de unos 40 minutos de evolución.
Refiere episodios similares previos, autolimitados. Niega dolor torácico o disnea.
Al examen:
- FC ≈ 220 lpm
- PA: 90/60 mmHg
- Consciente, ansioso y diaforético
Se realizó un ECG de 12 derivaciones al ingreso.
Pregunta
¿Cuál es la arritmia observada en el ECG y cuál debe ser la conducta inicial?
Respuesta comentada
1) Diagnóstico electrocardiográfico
El trazado muestra:
- Taquiarritmia completamente irregular
- QRS ancho
- Morfología variable de los QRS
- Ausencia de ondas P organizadas
Este patrón es altamente sugestivo de fibrilación auricular preexcitada.
El diagnóstico diferencial incluye la taquicardia ventricular polimórfica, pero la irregularidad extrema y la variación latido a latido del QRS favorecen FA con conducción por una vía accesoria.
2) Mecanismo electrofisiológico
En la fibrilación auricular preexcitada, el impulso auricular desorganizado se conduce a los ventrículos predominantemente por una vía accesoria con conducción anterógrada, evitando el nódulo AV.
Esto produce:
- Frecuencias ventriculares muy elevadas
- QRS anchos y variables
- Riesgo de degeneración a fibrilación ventricular
3) Conducta inmediata
El paciente presenta inestabilidad hemodinámica (hipotensión).
La conducta correcta es:
- Cardioversión eléctrica sincronizada inmediata
Contraindicaciones importantes:
- Betabloqueantes
- Bloqueantes de los canales de calcio
- Digoxina
- Adenosina
Estos fármacos reducen la conducción por el nódulo AV y pueden favorecer la conducción exclusiva por la vía accesoria, lo que aumenta el riesgo de fibrilación ventricular.
4) ECG después de la cardioversión
Después de la cardioversión se observa:
- Ritmo sinusal
- PR corto
- Onda delta
Hallazgos compatibles con preexcitación ventricular manifiesta, característica del síndrome de Wolff-Parkinson-White.
Puntos prácticos
- Una taquiarritmia irregular de QRS ancho en un paciente joven debe hacer sospechar FA preexcitada.
- Inestabilidad → cardioversión inmediata.
- Evitar fármacos que bloquean el nódulo AV.
- Derivar para evaluación electrofisiológica y ablación de la vía accesoria.
