Caso clínico
Hombre de 72 años, hipertenso, acude a urgencias por episodios recurrentes de presíncope en las últimas 24 horas. Niega dolor torácico.
Se realizó el siguiente ECG.
¿Cuál es la probable localización anatómica del bloqueo?
Respuesta
El ECG muestra un bloqueo auriculoventricular (BAV) 2:1, caracterizado por una onda P conducida seguida de una onda P bloqueada, con intervalo PR constante en los latidos conducidos.
Además, se observa un QRS ensanchado (≥ 120 ms) con morfología típica de bloqueo de rama derecha (BRD): patrón rsR’ en V1 y ondas S empastadas en las derivaciones laterales.
La asociación de BAV 2:1 con QRS ensanchado sugiere un bloqueo infranodal, localizado en el sistema His-Purkinje.
Discusión clínica
El gran desafío ante un BAV 2:1 no es solo reconocer el patrón, sino definir dónde está el bloqueo.
Un BAV 2:1 puede tener origen nodal o infranodal.
Algunos puntos ayudan en el razonamiento:
- El QRS estrecho sugiere bloqueo nodal.
- El QRS ensanchado (≥ 120 ms) sugiere bloqueo infranodal.
- Un intervalo PR fijo en los latidos conducidos refuerza un patrón funcional tipo Mobitz II.
En este caso, el BRD indica que hay compromiso del sistema His-Purkinje. Si el bloqueo ya se manifiesta como 2:1 y el QRS está ensanchado, la probabilidad de que la falla de conducción esté por debajo del nódulo AV es alta.
Los bloqueos infranodales tienen mayor riesgo de progresar a bloqueo auriculoventricular completo, con escape ventricular inestable y mayor riesgo de síncope o muerte súbita.
Desde el punto de vista práctico: en un paciente sintomático, con BAV 2:1 y evidencia de enfermedad del sistema de conducción intraventricular, debe considerarse la indicación de marcapasos definitivo.
El análisis detallado de la localización anatómica de los bloqueos auriculoventriculares puede revisarse en:
En la guardia, la pregunta correcta no es solo “¿qué tipo de bloqueo es?”, sino: “¿este bloqueo es seguro?”
En este escenario, la respuesta tiende a ser no.
Referencias
- Scheffer MK, De Marchi MFN, de Alencar Neto JN, Felicioni SP. Eletrocardiograma de A a Z . São Paulo: Manole, 2024.
- Issa Z, Miller J, Zipes D. Clinical Arrhythmology and Electrophysiology: A Companion to Braunwald’s Heart Disease . 3rd ed. Philadelphia: Elsevier; 2019.
- Kusumoto FM, Schoenfeld MH, Barrett C, Edgerton JR, et al. 2018 ACC/AHA/HRS Guideline on the Evaluation and Management of Patients With Bradycardia and Cardiac Conduction Delay . J Am Coll Cardiol. 2019;74(7):e51–156.
