El bloqueo auriculoventricular (BAV) se clasifica tradicionalmente en primer, segundo y tercer grado. Esta clasificación es útil desde el punto de vista descriptivo. Sin embargo, no responde a la pregunta más importante desde el punto de vista fisiológico: ¿dónde está el bloqueo?
La anatomía funcional del sistema de conducción determina el comportamiento electrocardiográfico de los BAV. Mobitz I, Mobitz II, 2:1 o bloqueo completo son expresiones eléctricas de propiedades distintas del nódulo AV y del sistema His-Purkinje. Entender estas propiedades permite inferir con mayor precisión la localización anatómica del trastorno.
Este artículo tiene un enfoque exclusivamente conceptual: discutir cómo las características electrofisiológicas de cada segmento del sistema de conducción explican los diferentes patrones de bloqueo observados en el ECG.
Anatomía funcional del sistema de conducción
El impulso eléctrico recorre una secuencia organizada:
- Nódulo sinusal
- Miocardio auricular
- Nódulo auriculoventricular (nódulo AV)
- Haz de His
- Ramas derecha e izquierda
- Red de Purkinje
Desde el punto de vista anatómico y electrofisiológico, cuando pensamos en BAV el sistema puede dividirse en tres grandes territorios:
- Suprahisiano (nodal)
- Intrahisiano
- Infrahisiano (sistema His-Purkinje distal)
Cada uno de estos segmentos tiene propiedades de conducción propias.
El nódulo AV: conducción decremental
El nódulo AV está compuesto por fibras de conducción lenta y dependiente del calcio. Su principal característica electrofisiológica es la conducción decremental: cuanto más precoz o frecuente es el estímulo, mayor es el retraso en la conducción.
- Filtrar frecuencias auriculares elevadas
- Garantizar un tiempo adecuado de llenado ventricular
- Permitir una adaptación autonómica rápida
En el ECG de superficie, la actividad del nódulo AV está representada mayoritariamente por el intervalo PR.
El sistema His-Purkinje: conducción rápida y no decremental
A diferencia del nódulo AV, el sistema His-Purkinje presenta:
- Conducción rápida
- Dependencia de canales rápidos de sodio
- Comportamiento de tipo “todo o nada”
En condiciones fisiológicas, no hay conducción decremental significativa en este territorio. Cuando ocurre un bloqueo, tiende a ser súbito, sin prolongación progresiva previa.
Bloqueo nodal (suprahisiano)
El bloqueo nodal ocurre en el interior del nódulo AV o en la transición nodal-His proximal.
Base fisiológica
Como el nódulo AV presenta conducción decremental, el aumento progresivo del retraso de conducción es una consecuencia natural de su fisiología. Así, cuando observamos:
- Prolongación progresiva del PR
- Latidos agrupados
- Pausas menores que dos intervalos RR previos
estamos observando la expresión eléctrica de una propiedad nodal.
El fenómeno de Wenckebach es, por lo tanto, la manifestación clásica del bloqueo nodal.
Expresión electrocardiográfica típica
- QRS estrecho
- Intervalo PR variable o progresivamente prolongado
- Ritmo de escape de la unión en los casos de bloqueo nodal completo
Desde el punto de vista conceptual, el bloqueo nodal refleja una alteración cuantitativa de la conducción (más lenta), y no una falla estructural abrupta.
Bloqueo intrahisiano: la zona intermedia
Entre el nódulo AV y las ramas ventriculares existe un segmento corto, pero funcionalmente relevante: el haz de His.
El bloqueo intrahisiano es menos intuitivo en el ECG de superficie. Puede presentar características mixtas:
- PR fijo o discretamente prolongado
- QRS estrecho o discretamente ensanchado
- Patrones que simulan Mobitz I o Mobitz II
El ECG convencional no registra directamente la actividad del haz de His. La distinción definitiva entre bloqueo nodal e intrahisiano con frecuencia requiere un estudio electrofisiológico invasivo.
Bloqueo infrahisiano (sistema His-Purkinje)
El bloqueo infrahisiano afecta las ramas derecha e izquierda o el sistema de Purkinje distal.
Base fisiológica
Como el sistema His-Purkinje no presenta conducción decremental significativa, su falla tiende a producirse de forma abrupta. Así, en el ECG observamos:
- Intervalo PR fijo antes de la falla
- Onda P no conducida de forma súbita
- Ausencia de prolongación progresiva previa
Este comportamiento es típico del patrón descrito como Mobitz II.
Bloqueo auriculoventricular completo y el origen del escape
En el bloqueo AV de tercer grado, la localización anatómica puede inferirse por la morfología y la frecuencia del ritmo de escape.
- Escape de la unión: QRS estrecho, frecuencia más elevada → sugiere bloqueo nodal
- Escape ventricular: QRS ensanchado, frecuencia más baja → sugiere bloqueo infrahisiano
Cuanto más distal es el bloqueo, más lento tiende a ser el ritmo de escape.
El patrón 2:1 y los límites del ECG
En el bloqueo 2:1, de cada dos ondas P se conduce una. No es posible observar si habría prolongación progresiva del PR, lo que impide clasificarlo directamente como Mobitz I o II.
Desde el punto de vista anatómico, el bloqueo 2:1 puede ser nodal, intrahisiano o infrahisiano.
Inferencia anatómica: razonamiento probabilístico
- La conducción decremental sugiere nódulo AV
- La falla súbita con PR fijo sugiere sistema His-Purkinje
- El QRS ensanchado aumenta la probabilidad de bloqueo distal
- Un ritmo de escape lento y ventricular sugiere bloqueo infrahisiano
La localización anatómica del BAV por el ECG es probabilística y se basa en las propiedades electrofisiológicas de cada segmento.
Conclusión
La clasificación tradicional describe lo que vemos en el ECG. La localización anatómica explica por qué lo vemos.
Preguntar “¿dónde está el bloqueo?” es sustituir la descripción electrocardiográfica por un razonamiento fisiológico.
Referencias
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