Desmitificando el ECG en el diagnóstico de TEP

Tal vez haya escuchado que existen signos inequívocos de tromboembolia pulmonar (TEP) en el ECG, como el signo de McGinn-White, también conocido como patrón S1Q3T3, un hallazgo específico y, por lo tanto, supuestamente determinante en el diagnóstico de la enfermedad.

Pero ¿son realmente el ECG en general, y el signo de McGinn-White en particular, tan poderosos para diagnosticar esta enfermedad? ¿Cuáles son los otros signos electrocardiográficos clásicos de TEP? ¿Cuánto debe influir el ECG en nuestra sospecha clínica de esta enfermedad potencialmente mortal?

¿Cuáles son los signos electrocardiográficos clásicos de la TEP?

Aunque el ECG se utiliza ampliamente en la evaluación inicial de pacientes con sospecha de TEP, su precisión diagnóstica es limitada. Entre los hallazgos que se enseñan tradicionalmente se encuentran:

• Taquicardia (FC > 100 lpm)
• Ondas T negativas o aplanadas en al menos dos derivaciones inferiores
• R > S en V1
• Supradesnivel del ST > 1 mm en DIII
• Patrón S1Q3T3 (onda S en DI, onda Q y T negativa en DIII), con o sin onda Q prominente (≥ 1,5 mm)
• Bloqueo de rama derecha (completo o incompleto)
• Desviación del eje cardíaco a la derecha (> 90°)
• Patrón de strain del ventrículo derecho (inversión o aplanamiento de la T + infradesnivel del ST ≥ 0,5 mm en al menos dos derivaciones inferiores y dos derivaciones anteriores de V1 a V3)

¿Estos signos realmente ayudan en el diagnóstico?

Un nuevo estudio de Smaniotto, José Alencar y colaboradores evaluó a 273 pacientes con sospecha de TEP en un hospital terciario (Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia), comparando los hallazgos del ECG con el diagnóstico confirmado por angiotomografía pulmonar (angio-TC). El análisis demostró que:

• Solo la taquicardia (OR 1,93) y la inversión de las ondas T en al menos dos derivaciones inferiores (OR 1,82) se asociaron de forma independiente al diagnóstico de TEP.
• A pesar de una especificidad moderada (85,9%), el clásico patrón S1Q3T3 obtuvo una razón de verosimilitud positiva (LR+) de solo 2,07, lo que indica una utilidad clínica marginal.
• El patrón de strain del ventrículo derecho, con inversión o aplanamiento de las ondas T en al menos 2 derivaciones anteriores y 2 inferiores, tuvo una LR+ de 4,75; fue el más significativo de los criterios evaluados, aunque aun así con valor diagnóstico limitado.

¿Qué significa esto en la práctica?

Ni siquiera los hallazgos “clásicos” del ECG deben usarse de forma aislada para confirmar o excluir una TEP. En el mejor escenario, aumentan de forma modesta la probabilidad diagnóstica.

Imagine, por ejemplo, un paciente anciano de sexo masculino, con antecedentes de hipertensión y dislipidemia, que llega a urgencias con dolor torácico, disnea, hemoptisis y una frecuencia cardíaca de 95 lpm. En una evaluación clínica inicial, según la escala de Wells, este paciente tendría 1 punto debido a la hemoptisis y, en consecuencia, una probabilidad pretest de TEP de aproximadamente 1,3%. En el ECG, la única alteración destacable para TEP es el clásico patrón S1Q3T3 (LR+ = 2,07). Así, la probabilidad postest de esta enfermedad tras el ECG aumentaría a solo 2,7%, según el nomograma de Fagan siguiente (generado en el sitio https://ferramentasmbe.netlify.app/):

Esto muestra la escasa relevancia clínica de uno de los signos electrocardiográficos clásicamente más asociados a la tromboembolia pulmonar, al menos en la formación de pregrado y en los exámenes de residencia médica.

Entonces, ¿el ECG no sirve para nada en la TEP?

No exactamente. Aunque tiene baja precisión diagnóstica, el ECG puede tener valor pronóstico. Los estudios muestran que ciertos hallazgos, como el bloqueo completo de rama derecha o el patrón de strain, se asocian a peor evolución clínica y disfunción del ventrículo derecho, pero no deben utilizarse como herramienta aislada de cribado diagnóstico.

Conclusión

El ECG sigue siendo un estudio de bajo costo, disponible y útil en el contexto de urgencias, pero no debe sobrestimarse en el diagnóstico de TEP. Los signos electrocardiográficos clásicos tienen una utilidad marginal en la investigación de esta enfermedad. El enfoque diagnóstico debe integrar una evaluación clínica estructurada (como la escala de Wells), marcadores de laboratorio (como el dímero D) y estudios de imagen, siendo la angiotomografía el estándar de oro para la confirmación.