La fibrilación auricular preexcitada es una de las situaciones más peligrosas de la electrocardiografía en la sala de emergencias. Se trata de una taquicardia irregular de QRS ancho que puede degenerar rápidamente en fibrilación ventricular si la conducta es inadecuada. Reconocer el patrón y saber qué hacer, y sobre todo qué no hacer, es decisivo.
Este artículo resume el abordaje práctico basado en las Guías ESC 2019 para taquicardias supraventriculares.
Taquicardia irregular de QRS ancho: el diagnóstico diferencial en segundos
Ante una taquicardia irregular con QRS >120 ms, deben considerarse tres diagnósticos:
- Fibrilación auricular con aberrancia
- Fibrilación auricular preexcitada
- Taquicardia ventricular polimórfica
La distinción importa porque el tratamiento es completamente diferente. Bloquear el nodo AV en una fibrilación auricular preexcitada puede acelerar la conducción por la vía accesoria y precipitar una fibrilación ventricular.
En caso de duda, trátela como fibrilación auricular preexcitada hasta que se demuestre lo contrario.
Cómo reconocer la fibrilación auricular preexcitada en el ECG
Los hallazgos clásicos incluyen:
- Ritmo irregularmente irregular
- QRS ancho
- Morfología del QRS variable latido a latido
- Intervalos RR extremadamente cortos
- Frecuencia ventricular frecuentemente >200–250 lpm
La variabilidad morfológica se produce porque la activación ventricular alterna entre distintos grados de conducción por la vía accesoria y por el sistema His-Purkinje.
Alerta práctica de guardia:
QRS ancho + irregular + muy rápido = piense en vía accesoria.
Si hay intervalos RR muy cortos (<250 ms), la probabilidad de conducción predominante por la vía accesoria es alta, lo que indica un riesgo aumentado de inestabilidad eléctrica.
Fisiopatología en 60 segundos
En la fibrilación auricular común, el nodo AV ejerce un efecto protector gracias a su conducción decremental.
En presencia de una vía accesoria, esa protección desaparece. La vía accesoria no presenta una propiedad decremental significativa. Durante la fibrilación auricular, múltiples impulsos auriculares pueden alcanzar los ventrículos a alta frecuencia.
Si el nodo AV se bloquea farmacológicamente, la conducción por la vía accesoria puede volverse dominante y aumentar aún más la respuesta ventricular.
El resultado puede ser la degeneración a fibrilación ventricular.
Por eso, el error terapéutico aquí no solo es ineficaz: es potencialmente fatal.
Conducta en la emergencia
El abordaje depende exclusivamente de la estabilidad hemodinámica.
Paciente inestable
Los criterios habituales de inestabilidad (hipotensión, dolor torácico isquémico, edema agudo de pulmón, deterioro del nivel de conciencia) indican:
- Cardioversión eléctrica sincronizada inmediata (Clase I)
No se debe postergar la cardioversión para intentar un tratamiento farmacológico.
Paciente estable
Según la ESC 2019, las recomendaciones son:
- Ibutilida intravenosa (Clase IIa, nivel B)
- Procainamida intravenosa (Clase IIa, nivel B)
Estos fármacos prolongan el período refractario de la vía accesoria y reducen la conducción ventricular.
También puede considerarse:
- Flecainida intravenosa (Clase IIb, nivel B)
- Propafenona intravenosa (Clase IIb, nivel B)
La cardioversión eléctrica sincronizada está recomendada (Clase I, nivel B) si la terapia farmacológica no logra convertir o controlar la taquicardia.
Consideraciones importantes de seguridad
- La amiodarona intravenosa no está recomendada (Clase III, nivel B).
- La ibutilida está contraindicada en pacientes con QTc prolongado.
- La procainamida también prolonga el QTc, aunque menos que los agentes de clase III.
- La flecainida y la propafenona están contraindicadas en cardiopatía estructural o enfermedad isquémica.
Qué está contraindicado
Los siguientes fármacos no deben utilizarse porque bloquean aisladamente el nodo AV:
- Adenosina
- Verapamilo
- Diltiazem
- Betabloqueantes
- Digoxina
Todos pueden aumentar la conducción por la vía accesoria y precipitar una fibrilación ventricular.
Esquema mental práctico para la guardia
1. ¿Taquicardia irregular?
2. ¿QRS ancho?
3. ¿Frecuencia muy alta?
4. ¿Morfología variable?
Si la respuesta es sí → sospeche fibrilación auricular preexcitada.
Inestable → choque.
Estable → procainamida o ibutilida.
Nunca bloquee aisladamente el nodo AV.
Tras la reversión: el siguiente paso
Los pacientes con fibrilación auricular preexcitada tienen indicación de evaluación electrofisiológica.
La ablación por catéter de la vía accesoria está recomendada en pacientes sintomáticos y representa el tratamiento definitivo (Clase I).
Incluso tras una reversión farmacológica exitosa, el riesgo de recurrencia persiste hasta que se elimine la vía accesoria.
Mensaje final
La fibrilación auricular preexcitada es una emergencia eléctrica.
El diagnóstico es electrocardiográfico.
Si hay duda ante una taquicardia irregular de QRS ancho y muy rápida, evite los bloqueadores del nodo AV.
Referencias
- Brugada J, Katritsis DG, Arbelo E, et al. 2019 ESC Guidelines for the management of patients with supraventricular tachycardia. Eur Heart J. 2019;40(38):3812-3870.
