El Electrocardiograma en el Diagnóstico Diferencial de la Arteria Culpable en el Infarto Inferior

Se estima que el infarto de miocardio con elevación del segmento ST (IAMCEST) de la pared inferior representa entre el 40% y el 50% de todos los IAMCEST, con una mortalidad que varía del 2% al 9%. Se debe principalmente a la oclusión trombótica aguda de la arteria coronaria derecha (ACD) o de la arteria circunfleja (Cx). La identificación de la arteria culpable tiene importancia clínica, ya que la evolución en ambos casos puede ser diferente. Mientras que en las oclusiones de la ACD las bradiarritmias son más frecuentes, las oclusiones de la Cx pueden producir disfunción del músculo papilar e insuficiencia mitral aguda.

Importancia del Electrocardiograma en la Sala de Urgencias

El electrocardiograma es un método diagnóstico indispensable en los pacientes de la sala de urgencias con sospecha de oclusión coronaria aguda (OCA), y puede ayudar en el diagnóstico diferencial entre las oclusiones de la ACD y de la Cx. Diversos estudios, especialmente en las últimas 3 décadas, analizaron criterios electrocardiográficos que contribuyen a esta diferenciación.

Tabla de Criterios Electrocardiográficos

Los distintos criterios electrocardiográficos se resumen en la tabla siguiente:

Hallazgos Recientes de Revisiones Sistemáticas

Sin embargo, algunos aspectos merecen destacarse. Los resultados de dos revisiones sistemáticas con metanálisis publicadas recientemente mostraron que los mejores criterios para el diagnóstico de la arteria culpable en el infarto inferior fueron el supradesnivel del segmento ST en DIII > DII y el infradesnivel del segmento ST en aVL > DI.

Cuando ambos criterios están presentes en el electrocardiograma, los datos del metanálisis mostraron una sensibilidad del 80%, una especificidad del 92%, una razón de verosimilitud positiva de 10 y una razón de verosimilitud negativa de 0,21 para la oclusión de la ACD.

Limitaciones de los Algoritmos

Sorprendentemente, ninguno de los algoritmos evaluados en el metanálisis (como los de Fiol y Tierala) resultó superior a los criterios mencionados. Los autores comentan que esto se debe a que la excelente exactitud mostrada en los estudios originales no se reprodujo en cohortes externas.

Además, existe un algoritmo creado para localizar las oclusiones proximales y distales de la ACD y de la Cx; sin embargo, debe aplicarse con cautela, ya que carece de validación externa y sus razones de verosimilitud no son buenas. Por último, varios autores advierten sobre los casos con lesiones graves tanto en la ACD como en la Cx; en estos pacientes, el desempeño diagnóstico de todos estos criterios es muy limitado.

Conclusión

En conclusión, el electrocardiograma, interpretado de forma rigurosa, puede ayudar significativamente en el diagnóstico diferencial de la arteria culpable en el infarto inferior. La estandarización del uso de criterios electrocardiográficos más simples y bien validados puede optimizar la atención de los pacientes con esta condición clínica.

Puntos Importantes

• El IAMCEST inferior corresponde al 40%-50% de los casos y tiene una mortalidad del 2%-9%.
• Generalmente se debe a la oclusión de la ACD o de la Cx.
• El supradesnivel ST en DIII > DII y el infradesnivel ST en aVL > DI presentan alta especificidad y sensibilidad para la oclusión de la ACD.
• Algoritmos como los de Fiol y Tierala no resultaron superiores a los criterios mencionados, y el desempeño diagnóstico es limitado en las lesiones combinadas de ACD y Cx.