La elevación del segmento ST en lápida (tombstoning ST segment elevation) es un patrón electrocardiográfico llamativo del infarto agudo de miocardio (IAM), asociado a mayor gravedad y peor pronóstico. El nombre deriva de la morfología característica del segmento ST, que adopta una forma convexa pronunciada, semejante a una lápida. Este patrón refleja una isquemia extensa y se correlaciona con mayor mortalidad y disfunción ventricular izquierda, especialmente en los infartos de la pared anterior causados por oclusión proximal de la arteria descendente anterior.
Criterios electrocardiográficos
Los criterios electrocardiográficos del patrón en lápida fueron descritos inicialmente por Wimalaratna y posteriormente modificados por Guo. Los principales criterios incluyen:
- Ausencia de onda R reconocible o presencia de una onda R con duración ≤ 40 ms y amplitud mínima.
- Elevación convexa ascendente del segmento ST que se fusiona con la porción descendente de la onda R o con el complejo QS/QR.
- Pico del segmento ST mayor que la onda R.
- Fusión del segmento ST con la onda T.
Este patrón se encuentra en aproximadamente el 10 al 26,1% de los pacientes con IAMCEST y es más frecuente en los infartos de la pared anterior, debido a la oclusión de la arteria descendente anterior.
Fisiopatología e implicaciones pronósticas
La presencia del patrón en lápida se relaciona con un retraso de la conducción transmural y con bloqueos intramiocárdicos, lo que da lugar a una mayor extensión del infarto y a disfunción ventricular izquierda. Los principales mecanismos fisiopatológicos incluyen:
- Rápida progresión de la necrosis miocárdica, que reduce la eficacia de las terapias de reperfusión.
- Circulación colateral insuficiente, que limita la protección del miocardio isquémico.
- Enfermedad coronaria difusa, que indica un sustrato aterosclerótico avanzado.
- Efecto inadecuado del precondicionamiento isquémico, que en otros contextos puede atenuar la extensión del infarto.
La oclusión proximal de una arteria coronaria importante, sin protección colateral suficiente, conduce rápidamente a una lesión transmural completa, lo que se refleja en las características electrocardiográficas del patrón en lápida.
Conclusión
El patrón de elevación del segmento ST en lápida es un marcador electrocardiográfico de infartos extensos y de alto riesgo. Su identificación precoz es fundamental para la estratificación pronóstica, ya que es un hallazgo asociado a mayor mortalidad y a complicaciones graves, como insuficiencia cardíaca y arritmias malignas.
Referencias
- Wimalaratna HSK. “Tombstoning” of ST segment in acute myocardial infarction. Lancet. 1993;342(8869):496.
- Guo XH, Yap YG, Chen LJ, Huang J, et al. Correlation of coronary angiography with “tombstoning” electrocardiographic pattern in patients after acute myocardial infarction. Clin Cardiol. 2000;23(5):347–52.
- Balci B. Tombstoning ST-Elevation Myocardial Infarction. Curr Cardiol Rev. 2009;5(4):273–8.
- Balci B, Yesildag O. Correlation between clinical findings and the “tombstoning” electrocardiographic pattern in patients with anterior wall acute myocardial infarction. Am J Cardiol. 2003;92(11):1316–8.
