En la rutina del servicio de urgencias, la mayoría de los electrocardiogramas son tranquilizadores. Algunos, sin embargo, no admiten vacilación. Son patrones que el médico de guardia simplemente no puede pasar por alto.
No siempre estamos ante un supradesnivel clásico del segmento ST. En muchos casos, el riesgo está en la morfología del QRS, en la frecuencia ventricular, en la disociación entre aurículas y ventrículos o en alteraciones que simulan infarto, pero reflejan un colapso sistémico inminente.
En estos contextos, el ECG funciona como marcador precoz de inestabilidad eléctrica y de pronóstico. Reconocer estos patrones en los primeros minutos puede significar activar hemodinamia, indicar cardioversión, iniciar soporte circulatorio o investigar rápidamente una condición crítica no cardíaca.
A continuación, analizamos cinco patrones electrocardiográficos de alto riesgo que todo emergenciólogo y cardiólogo debe reconocer de inmediato.
1. Signo de la aleta de tiburón
El llamado signo de la aleta de tiburón, también descrito como onda lambda o patrón triangular QRS-ST-T, es uno de los patrones más amenazantes en el síndrome coronario agudo.
Cómo reconocerlo
- Fusión del complejo QRS, el segmento ST y la onda T
- Onda R gigante (≥ 10 mm)
- Morfología triangular amplia
- Desaparición del segmento ST como estructura separada
Visualmente, el trazado recuerda una “aleta” o la letra griega lambda.
Qué significa
Este patrón se asocia a:
- Oclusión proximal de la arteria descendente anterior (DA)
- Oclusión proximal de la coronaria derecha
- Ausencia de circulación colateral
Los estudios muestran una mortalidad significativamente mayor en los patrones lambda/triangular en comparación con el supradesnivel típico, con mayor incidencia de shock cardiogénico y FV.
Implicación práctica
- Activación inmediata de la estrategia de reperfusión
- Monitorización intensiva
- Umbral bajo para soporte circulatorio
2. Fibrilación auricular preexcitada
La FA preexcitada es una emergencia eléctrica, independientemente del contexto clínico en que ocurra.
Cómo reconocerla
- Ritmo irregularmente irregular
- Ausencia de ondas P organizadas
- Complejos QRS anchos y pleomórficos
- Variación latido a latido de la morfología del QRS
- Frecuencia ventricular frecuentemente > 200 lpm
El QRS cambia porque parte de los estímulos se conduce por el nodo AV y parte por la vía accesoria.
El riesgo real
Si la vía accesoria tiene un período refractario corto:
- Conducción ventricular extremadamente rápida
- Degeneración a fibrilación ventricular
- Colapso hemodinámico
Error clásico
Uso de bloqueadores del nodo AV (adenosina, verapamilo, digoxina).
Bloquear el nodo AV facilita la conducción exclusiva por la vía accesoria.
Conducta
- Cardioversión eléctrica sincronizada si está inestable
- Evitar bloqueadores del nodo AV
3. Bloqueo auriculoventricular completo (BAV completo)
El bloqueo auriculoventricular de 3.er grado (BAV completo) se caracteriza por disociación AV completa.
Cómo reconocerlo
- Ondas P sin relación fija con el QRS
- Frecuencia auricular mayor que la ventricular
- Ritmo de escape regular
- QRS estrecho (escape de la unión) o ancho (escape ventricular)
Etiologías y contexto clínico
El BAV completo puede ocurrir en múltiples escenarios:
- Infarto agudo de miocardio (especialmente anterior o inferior)
- Degeneración del sistema His-Purkinje
- Miocarditis
- Posoperatorio cardíaco
- Toxicidad farmacológica
Cuando el bloqueo es infranodal (QRS ancho, escape < 40 lpm), el riesgo de inestabilidad es mayor, independientemente de la causa.
Implicación práctica
- Marcapasos transcutáneo inmediato si está inestable
- Considerar marcapasos transvenoso
- Monitorización continua
No todo BAV completo tiene el mismo peso pronóstico. El patrón del escape ventricular ayuda a estimar la gravedad y la urgencia.
4. Patrón de Brugada tipo 1
El patrón de Brugada tipo 1 puede ser desenmascarado por fiebre, trastornos metabólicos y también por isquemia.
Cómo reconocerlo
- Elevación del ST ≥ 2 mm en V1–V3
- Morfología en cúpula (“coved type”)
- Onda T negativa simétrica
Por qué es relevante
- Riesgo aumentado de TV polimórfica y fibrilación ventricular
- Puede ser desenmascarado por fiebre, trastornos metabólicos o fármacos
- Puede coexistir con cardiopatía estructural, pero es primariamente una canalopatía
Implicación práctica
- Diferenciarlo del supradesnivel isquémico clásico
- Monitorización continua
- Evaluación para estratificación del riesgo arrítmico
5. Signo del casco puntiagudo
El signo del casco puntiagudo (spiked helmet sign) es un marcador de enfermedad sistémica crítica con alta mortalidad.
Cómo reconocerlo
- Elevación del segmento ST con desplazamiento de la línea de base
- Prolongación importante del QT (frecuentemente > 550 ms)
- Morfología en cúpula con un pico semejante a un casco prusiano
Contexto clínico típico
- Sepsis
- Hemorragia intracraneal
- Trastornos metabólicos graves
En las series publicadas, la mortalidad intrahospitalaria supera el 50%.
Implicación práctica
- Buscar una causa extracardíaca crítica
- Vigilar el riesgo de torsades de pointes
Conclusión
Reconocer patrones de alto riesgo en el ECG exige más que medir milímetros en el punto J.
Algunos trazados indican:
- Inestabilidad eléctrica inminente
- Shock cardiogénico
- Riesgo de muerte súbita
El ECG sigue siendo la herramienta más rápida para la estratificación inicial. Saber identificar estos cinco patrones puede cambiar la conducta en los primeros minutos y, en muchos casos, evitar un deterioro abrupto o la muerte súbita.
Referencias
- Scheffer MK, De Marchi MFN, de Alencar Neto JN, Felicioni SP. Eletrocardiograma de A a Z. São Paulo: Manole; 2024.
