Fragmentación del QRS: un marcador subestimado en el electrocardiograma

¿Qué puede revelar la fragmentación del QRS?

El electrocardiograma (ECG) es una herramienta poderosa, capaz de identificar áreas de fibrosis miocárdica y cicatrices cardíacas. Probablemente ya esté familiarizado con las clásicas ondas Q, que aparecen en la evolución de un infarto agudo de miocardio con oclusión coronaria. Pero ¿y si le dijéramos que existe otro marcador, menos conocido pero igual de importante?

La fragmentación del QRS (fQRS), un patrón descrito más recientemente, revela anomalías sutiles en la conducción eléctrica que pueden indicar fibrosis miocárdica, predecir eventos cardíacos adversos e incluso señalar un mayor riesgo de mortalidad. En este artículo exploraremos los criterios, los mecanismos y las implicaciones clínicas de este marcador indispensable para la práctica electrocardiográfica moderna.

Ondas Q patológicas: ¿cómo y cuándo se forman?

Las ondas Q patológicas aparecen cuando un área del miocardio sufre un infarto transmural, lo que provoca la ausencia de actividad eléctrica generada en esa región. Este fenómeno se observa al inicio del QRS porque el área afectada se despolariza muy precozmente, en los primeros 40 a 50 ms del ciclo eléctrico ventricular. Este proceso genera una fuerza eléctrica que se aleja de la región del infarto, con la consiguiente formación de la onda Q en las derivaciones correspondientes.

Sin embargo, la aparición de una onda Q patológica depende del tamaño y la localización del infarto. Las cicatrices pequeñas o las áreas más profundas pueden no generar ondas Q visibles en el ECG, lo que limita su sensibilidad como marcador de cicatriz miocárdica.

Fragmentación del QRS: definición y criterios

La fragmentación del QRS, en cambio, refleja áreas de cicatriz o fibrosis miocárdica que interrumpen la conducción eléctrica en la mitad o al final del QRS, a diferencia de las ondas Q. Estas regiones se despolarizan tardíamente debido a alteraciones en la conducción intramiocárdica causadas por tejido fibroso o irregularidades estructurales. El resultado es la presencia de ondas adicionales, como muescas o R’ tardías, que fragmentan el complejo QRS. Estas muescas u ondas adicionales se observan en dos o más derivaciones contiguas que corresponden a territorios coronarios. El patrón de fragmentación puede encontrarse tanto en QRS estrechos (<120 ms) como en QRS anchos, como en los casos de bloqueo de rama o ritmo de marcapasos.

Criterios diagnósticos en el ECG

• Presencia de una onda R’ adicional, muesca en el nadir de la onda S o fragmentación con ≥ 1 R’ en al menos 2 derivaciones contiguas
• En los QRS anchos (≥120 ms), la fragmentación se define por la presencia de ≥ 2 muescas en la onda R o S, también en derivaciones contiguas

¿Por qué ocurre?

• Cicatrices miocárdicas: interrumpen la propagación eléctrica normal y causan conducción lenta y bloqueos locales.
• Tejido fibroso: crea vías de conducción irregulares, lo que lleva a una activación eléctrica tardía en áreas específicas del miocardio.
• Foco de despolarización tardía: mientras las ondas Q indican ausencia de despolarización en una región infartada, la fQRS señala la presencia de áreas con conducción retrasada en el ciclo.

Etiologías

Las etiologías más frecuentes incluyen el infarto de miocardio previo, en el que las áreas de necrosis evolucionan a cicatrices fibróticas, y la enfermedad arterial coronaria con isquemia crónica. Otras causas incluyen las miocardiopatías, como la dilatada y la hipertrófica, que promueven remodelado y disfunción ventricular, además de enfermedades infiltrativas como la sarcoidosis y la amiloidosis, que afectan la conducción eléctrica al alterar la arquitectura miocárdica. También puede observarse en condiciones no isquémicas, como la miocarditis, e incluso en algunas enfermedades sistémicas, como la apnea obstructiva del sueño y las enfermedades autoinmunes, que pueden comprometer secundariamente la conducción cardíaca.

Comparación entre ondas Q y fQRS

Implicaciones clínicas y pronósticas

Detección de cicatrices miocárdicas

La fQRS es un marcador confiable para localizar cicatrices en territorios específicos, incluso cuando no hay ondas Q. Por ejemplo:

• Anteriores: derivaciones V1 a V5.
• Laterales: derivaciones DI, aVL, V6.
• Inferiores: derivaciones DII, DIII, aVF.

Pronóstico cardiovascular

Los estudios muestran que la presencia de fQRS se asocia a:

• Mayor riesgo de mortalidad general y cardiovascular.
• Predicción de eventos como insuficiencia cardíaca y arritmias ventriculares.
• Peor evolución hospitalaria en pacientes con síndromes coronarios agudos.

Puntos importantes

1. La onda Q refleja la ausencia de despolarización en áreas infartadas, visible en los primeros 40-50 ms del QRS.
2. La fragmentación del QRS surge de despolarizaciones tardías y afecta la mitad y el final del QRS.
3. La fQRS es más sensible que las ondas Q para detectar cicatrices miocárdicas y, además, ofrece un valor pronóstico significativo.
4. Identificar la fQRS en el ECG es un paso sencillo, pero esencial, en la práctica clínica.