Paradoja sin falsos negativos en el diagnóstico del infarto

En el diagnóstico del infarto agudo de miocardio (IAM), la distinción entre infarto con elevación del segmento ST (IAMCEST) y sin elevación del ST (IAMSEST) siempre ha sido fundamental para orientar las decisiones terapéuticas. Sin embargo, el artículo de Alencar et al. (2024) introduce una discusión innovadora sobre la “paradoja de la ausencia de falsos negativos” en el diagnóstico del IAMCEST. Veamos cómo este concepto desafía la práctica clínica actual y su impacto en el manejo de la oclusión coronaria aguda (OCA).

La Paradoja de la Ausencia de Falsos Negativos

El diagnóstico de IAMCEST se basa en la presencia de supradesnivel del segmento ST en al menos dos derivaciones contiguas del electrocardiograma (ECG). Sin embargo, la ausencia de “supra” no excluye necesariamente la presencia de una OCA, lo que lleva a un diagnóstico de IAMSEST aun cuando la fisiopatología subyacente es similar a la de un IAMCEST. Este fenómeno se denomina “paradoja de la ausencia de falsos negativos” porque los pacientes sin “supra” pueden no ser reconocidos como portadores de una condición que se beneficiaría de una reperfusión inmediata, lo que genera retrasos en el tratamiento.

El Sesgo de Incorporación

Uno de los factores que contribuyen a esta paradoja es el sesgo de incorporación, en el que la prueba diagnóstica (el “supra” en el ECG) forma parte de la propia definición de la enfermedad (IAMCEST). Esto hace que la sensibilidad de la prueba parezca ser del 100%, ya que la presencia de “supra” es obligatoria para el diagnóstico. Sin embargo, más del 50% de los pacientes con OCA no presentan “supra”, como han mostrado metaanálisis recientes, lo que demuestra que muchos casos de OCA se clasifican erróneamente como IAMSEST, cuando en realidad podrían beneficiarse de intervenciones rápidas, como la angioplastia.

El Sesgo de Retroalimentación

Otro sesgo posible es el sesgo de retroalimentación, que ocurre cuando los profesionales de la salud no reciben feedback sobre los casos en los que el diagnóstico de IAMSEST era incorrecto debido a la presencia no detectada de una OCA. Como estos pacientes se etiquetan como IAMSEST, incluso después de descubrirse una OCA durante la hospitalización, los errores diagnósticos pasan inadvertidos, lo que impide que los profesionales perfeccionen sus procesos diagnósticos. Este ciclo de falta de aprendizaje perpetúa el problema e impide la evolución de las prácticas clínicas.

Confort Cognitivo y Resistencia al Cambio

El artículo también discute el concepto de “confort cognitivo”, en el que los profesionales de la salud se acomodan a la familiaridad y a la literatura existente que valida el paradigma IAMCEST-IAMSEST. Este confort dificulta la adopción de nuevos paradigmas que representen mejor la fisiopatología de la enfermedad, como el concepto de IAM por OCA sin “supra”. Este apego al paradigma tradicional se traduce en resistencia a la innovación y a la reconsideración crítica de los criterios diagnósticos.

Conclusión

La discusión en torno a la “paradoja de la ausencia de falsos negativos” en el diagnóstico IAMCEST-IAMSEST revela la necesidad urgente de repensar los criterios que usamos para diagnosticar el IAM. Es fundamental que los médicos sean conscientes de las limitaciones de los criterios basados en el “supra” y busquen enfoques que reconozcan la presencia de OCA en pacientes con IAMSEST, ofreciéndoles un tratamiento adecuado y oportuno. Al desafiar el statu quo, podemos avanzar hacia diagnósticos más precisos y, en consecuencia, mejorar los desenlaces de los pacientes.