Padrão de Brugada: os dois padrões, as derivações altas e as fenocópias

Introdução

Em 1992, Pedro e Josep Brugada descreveram oito pacientes recuperados de morte súbita, seis homens e duas mulheres, cujo ECG mostrava um padrão semelhante a bloqueio de ramo direito com supradesnivelamento persistente do ST de V1 a V2–V3 e QT normal.¹ O "bloqueio de ramo direito" da descrição original é hoje entendido como termo histórico: o padrão reflete alteração da repolarização e da condução na via de saída do ventrículo direito, e não um bloqueio de ramo verdadeiro.

O padrão de Brugada no ECG é pouco frequente. Em metanálise de 28 estudos com 369.068 pessoas, a prevalência do padrão tipo 1 em ECG populacional foi de 0,5 por 1.000, e a do padrão tipo 2/3, de 6,1 por 1.000, com valores mais altos no Sudeste Asiático.² A maioria dos traçados que levantam a suspeita na prática é, portanto, de padrões duvidosos, e a interpretação depende de três decisões: qual é o padrão, em que derivação ele foi registrado e se existe uma causa reversível. A visão geral da doença está no artigo Síndrome de Brugada; aqui o foco é a leitura do traçado e a conduta segundo a diretriz europeia de 2022.

Os dois padrões eletrocardiográficos

Os consensos de 2002 e de 2005 descreviam três tipos de padrão.^3,4 Em 2012, um consenso coordenado por Bayés de Luna simplificou a classificação para dois padrões, fundindo os antigos tipos 2 e 3.⁵

• Padrão 1 (coved, em cúpula): supradesnivelamento do ST ≥2 mm em V1 e/ou V2, com descida lenta e retilínea ou levemente convexa, terminando em onda T negativa. É o único padrão diagnóstico quando aparece espontaneamente.
• Padrão 2 (saddleback, em sela): onda r' seguida de ST elevado ≥0,5 mm, em geral ≥2 mm em V2, com aspecto de sela e onda T positiva em V2 e variável em V1. Sugere o diagnóstico, mas não o estabelece.

O padrão é dinâmico. O mesmo paciente pode ter traçados normais, padrão 2 e padrão 1 em dias diferentes, e o padrão 1 pode ser desmascarado por febre ou por bloqueadores de canal de sódio.^4,5 Um ECG isolado sem o padrão não exclui a doença em quem tem história sugestiva.

Padrão 2 versus r' benigno

O padrão 2 se confunde com o bloqueio incompleto de ramo direito e com o r' em V1–V2 de atletas e de pessoas saudáveis. Dois critérios morfológicos ajudam a separá-los, ambos baseados no formato do r':

• Ângulo β: ângulo formado entre a rampa ascendente da onda S e a rampa descendente do r'. Em 38 pacientes submetidos a teste farmacológico, o ângulo médio foi de 36 ± 20° nos testes negativos e de 62 ± 20° nos positivos; o corte de 58° teve valor preditivo positivo de 73% e valor preditivo negativo de 87% para conversão em padrão 1.⁶
• Base do triângulo: largura da base do triângulo formado pelo r', medida 5 mm abaixo do ponto mais alto do r'. Em 50 pacientes com síndrome de Brugada e 58 atletas, uma base ≥160 ms (4 mm a 25 mm/s) teve especificidade de 95,6%, sensibilidade de 85%, valor preditivo positivo de 94,4% e valor preditivo negativo de 87,9%.⁷

O princípio é o mesmo nos dois: no bloqueio incompleto de ramo direito e no atleta, o r' é estreito e pontiagudo; no padrão de Brugada, o r' é largo e desce lentamente, fundindo-se ao segmento ST. Os autores do segundo estudo consideraram a base do triângulo o critério mais fácil de medir à beira do leito.⁷

Derivações altas

A via de saída do ventrículo direito nem sempre fica sob V1 e V2 no 4º espaço intercostal. Em mapeamento de superfície com 87 derivações em 25 pacientes com síndrome de Brugada, o supradesnivelamento máximo estava no 4º espaço em 18 e no 2º espaço em sete; nesses sete, o ECG padrão mostrava apenas um padrão em sela discreto.⁸

O registro alto também tem valor prognóstico. Em 98 homens com síndrome de Brugada, a taxa de eventos no seguimento foi de 16% nos que tinham padrão 1 espontâneo nas derivações padrão e de 11% nos que tinham padrão 1 espontâneo apenas nas derivações altas, sem diferença significativa; entre os que só tinham padrão 1 após bloqueador de sódio, não houve eventos.⁹

Por isso, o consenso de 2013 da HRS, EHRA e APHRS passou a aceitar o padrão 1 em V1 ou V2 registrado no 2º, 3º ou 4º espaço intercostal.¹⁰ A diretriz da ESC de 2022 manteve a mesma definição: elevação do ponto J ≥2 mm com ST em cúpula e onda T invertida em pelo menos uma derivação precordial direita, V1 ou V2, posicionada no 2º, 3º ou 4º espaço intercostal.¹¹ Diante de um padrão 2 ou de suspeita clínica, vale repetir o ECG com V1 e V2 subidos um e dois espaços.

Do padrão à síndrome

O padrão 1 espontâneo estabelece o diagnóstico eletrocardiográfico. O padrão 1 que só aparece após teste com bloqueador de sódio (ajmalina, flecainida ou procainamida) recebeu tratamento mais cauteloso na diretriz europeia de 2022, por risco de sobrediagnóstico.^11,12 Segundo a diretriz, a síndrome deve ser considerada (classe IIa) quando o padrão 1 induzido se acompanha de pelo menos um destes achados: síncope de provável origem arrítmica ou respiração agônica noturna, história familiar de síndrome de Brugada, ou morte súbita na família antes dos 45 anos com autópsia negativa e circunstâncias suspeitas. O padrão 1 induzido isolado recebe recomendação IIb.¹¹

A mesma diretriz contraindica (classe III) repetir o teste com bloqueador de sódio em quem já teve padrão 1 documentado e recomenda o teste genético do gene SCN5A no probando (classe I). O rendimento do teste genético é de cerca de 20%, e o SCN5A é o único gene com evidência de associação suficiente para uso clínico.¹¹

Para casos limítrofes, o escore de Xangai, proposto em consenso de 2016, soma pontos de quatro domínios.¹² Exige ao menos um achado de ECG e conta apenas o item de maior pontuação em cada domínio (Tabela 1).

O consenso de 2022 sobre teste genético lembra que um padrão 1 apenas induzido soma 2 pontos e, mesmo com uma variante patogênica, não alcança o limiar diagnóstico.¹³

Estratificação de risco e indicação de CDI na diretriz ESC 2022

Na diretriz europeia de 2022 sobre arritmias ventriculares e prevenção de morte súbita, a indicação de cardiodesfibrilador implantável (CDI) na síndrome de Brugada depende sobretudo da apresentação clínica.¹¹ Entre os pacientes que se apresentam com parada cardíaca, o risco de nova fibrilação ventricular é de 48% em 10 anos, e o CDI é recomendado (classe I) nos sobreviventes de parada cardíaca e nos que têm taquicardia ventricular sustentada espontânea documentada.¹¹

Cerca de um terço dos pacientes se apresenta com síncope, e o risco de eventos arrítmicos nesse grupo é quatro vezes maior que nos assintomáticos. A distinção entre síncope arrítmica e não arrítmica depende de anamnese detalhada, com atenção à ausência de pródromos e a gatilhos específicos, e permanece incerta em até 30% dos casos. A diretriz considera o CDI (classe IIa) no padrão 1 com síncope arrítmica e o monitor de eventos implantável (classe IIa) na síncope inexplicada; em estudos pequenos, o monitor mudou a conduta em 20% a 36% desses pacientes.¹¹

Os assintomáticos são a maioria dos novos diagnósticos, com incidência de eventos arrítmicos de 0,5% ao ano. O padrão 1 espontâneo, o padrão de repolarização precoce e a fragmentação do QRS associam-se a maior risco, mas os escores que os incorporam têm utilidade limitada nos pacientes de risco intermediário. O estudo eletrofisiológico continua controverso: em análise agrupada multicêntrica, a indução de arritmia ventricular sustentada associou-se a maior risco futuro, mas o resultado só teve consequência prática nos assintomáticos com padrão 1 espontâneo. Nesse grupo, a diretriz admite a estimulação ventricular programada (classe IIb, nível B) e o CDI em casos selecionados com fibrilação ventricular induzível com até dois extraestímulos (classe IIb).¹¹

Nos pacientes com choques recorrentes, a quinidina e a ablação reduzem a frequência de terapias, e o isoproterenol suprime a tempestade elétrica. Os efeitos adversos da quinidina ocorrem em até 37% dos pacientes, e o fármaco não está disponível em muitos países; o cilostazol é citado como alternativa. A ablação do substrato fibrótico epicárdico da via de saída do ventrículo direito suprime a fibrilação ventricular recorrente e normaliza o ECG em mais de 75% dos casos, mas não é recomendada em assintomáticos (classe III). Para todos os pacientes, a diretriz recomenda evitar fármacos que possam acentuar o supradesnivelamento nas precordiais direitas (lista em brugadadrugs.org), evitar cocaína, cannabis e álcool em excesso e tratar a febre com antitérmicos (Tabela 2).¹¹

Fenocópias de Brugada

O termo fenocópia de Brugada foi proposto em 2012 para traçados com padrão 1 ou 2 causados por uma condição clínica identificável, em pacientes sem a síndrome.¹⁴ Os critérios diagnósticos são:¹⁵

• ECG com morfologia de padrão 1 ou 2;
• condição subjacente identificável;
• desaparecimento do padrão com a resolução da condição;
• baixa probabilidade pré-teste de síndrome de Brugada (sem sintomas nem história pessoal ou familiar sugestiva);
• teste com bloqueador de sódio negativo, dispensável se houve manipulação cirúrgica da via de saída do ventrículo direito nas 96 horas anteriores;
• teste genético negativo, desejável mas não obrigatório.

As causas foram agrupadas em seis categorias: metabólicas (a hipercalemia é o exemplo mais conhecido), compressão mecânica, isquemia e embolia pulmonar, doença miocárdica ou pericárdica, modulação do traçado e miscelânea.¹⁵ Na emergência, o padrão também pode confundir a leitura de taquicardias de QRS largo, como discutido em O dilema do QRS largo.

Duas armadilhas merecem destaque. A febre desmascara a síndrome de Brugada verdadeira e não deve ser tratada como causa de fenocópia; um padrão 1 que aparece com febre pede investigação.¹² Já a hipercalemia pode tanto produzir uma fenocópia quanto desmascarar a síndrome; a distinção depende do teste com bloqueador de sódio após a correção do potássio.^12,15 O próprio consenso de 2016 questiona o termo fenocópia e sugere "padrão de Brugada adquirido".¹²

Resumo

• Desde 2012 há dois padrões: o padrão 1 (em cúpula, ≥2 mm, T negativa) e o padrão 2 (em sela).
• Só o padrão 1 espontâneo estabelece o diagnóstico eletrocardiográfico.
• O ângulo β ≥58° e a base do triângulo do r' ≥160 ms (4 mm) ajudam a separar o padrão 2 do r' benigno.
• O padrão 1 registrado em V1–V2 no 2º ou 3º espaço intercostal tem o mesmo valor diagnóstico e prognóstico do registrado no 4º espaço.
• Pela ESC 2022, o padrão 1 apenas induzido por fármaco exige achados clínicos ou familiares adicionais para o diagnóstico.
• Pela ESC 2022, o CDI é classe I após parada cardíaca ou TV sustentada, IIa no padrão 1 com síncope arrítmica e IIb em assintomáticos selecionados com FV induzível; a ablação em assintomáticos é classe III.
• O escore de Xangai classifica como provável ou definida a pontuação ≥3,5.
• Fenocópias têm causa identificável, desaparecem com sua correção e têm teste com bloqueador de sódio negativo.
• Febre desmascara a síndrome verdadeira e não causa fenocópia.