A 5ª Definição Universal do Infarto: o que muda para quem lê o ECG

Introdução

Em 28 de agosto de 2026, durante o ESC Congress, a European Society of Cardiology, o American College of Cardiology, a American Heart Association e a World Heart Federation publicaram em conjunto a 5ª Definição Universal do Infarto do Miocárdio (5ª DUIM), oito anos depois da quarta versão.^1,2 O documento reorganiza a classificação etiológica do infarto, torna obrigatório o percentil 99 de troponina específico por sexo e dedica uma seção inteira ao eletrocardiograma.¹

Para quem interpreta ECG, as mudanças estão menos nos limiares de supradesnivelamento, que permaneceram iguais, e mais em três pontos: o reconhecimento explícito de que parte dos infartos sem supradesnivelamento tem a artéria culpada ocluída, a lista de padrões que podem ser tratados como equivalentes de IAMCSST e a volta a uma definição única de onda Q patológica.¹ Este artigo resume o que mudou, compara os critérios com os da 4ª definição³ e aponta o que continua em aberto.

O que mudou na definição

A numeração de tipos 1 a 5 foi abandonada. O infarto passa a ser classificado em três tipos clínicos, de acordo com o mecanismo:¹

• Primário: decorrente de patologia coronária aguda (aterotrombose, dissecção espontânea, espasmo ou embolia). Inclui reestenose, trombose de stent e falha de enxerto ocorridas mais de 30 dias após a revascularização.
• Secundário: resultado de desequilíbrio entre oferta e demanda de oxigênio causado por outra condição aguda. Para o diagnóstico confirmado, o documento exige doença coronária obstrutiva (estenose ≥70%, ou ≥50% com limitação de fluxo em teste fisiológico) sem patologia coronária aguda, ou alteração segmentar nova, ou perda de viabilidade à imagem.
• Relacionado a procedimento: complicação coronária em até 30 dias de qualquer procedimento cardíaco. O diagnóstico confirmado passa a depender de imagem; os múltiplos de troponina acima do percentil 99 servem apenas como gatilho para investigar.

O antigo tipo 3, a morte súbita antes da coleta de biomarcadores, deixou de existir como categoria. Quando houver autópsia ou imagem post-mortem, o óbito é reclassificado em um dos três tipos.¹

A lesão miocárdica continua definida pela elevação de troponina acima do percentil 99, agora obrigatoriamente específico por sexo; com a troponina T de alta sensibilidade, o limite feminino corresponde a cerca de metade do masculino.¹ A sigla MINOCA foi mantida, com novo significado: myocardial injury with non-obstructive coronary arteries, lesão miocárdica com coronárias não obstrutivas. A mudança reconhece que se trata de diagnóstico de trabalho; a ressonância magnética confirma infarto em 22% a 27% desses pacientes.¹

O infarto continua exigindo lesão miocárdica aguda associada a evidência clínica de isquemia aguda. É nesse segundo componente que entra o ECG.

Critérios eletrocardiográficos de isquemia

Os limiares de supradesnivelamento do segmento ST são os mesmos da 4ª definição: supra novo no ponto J em pelo menos duas derivações contíguas, com valores próprios para V2–V3, aplicáveis na ausência de hipertrofia ventricular esquerda e de bloqueio de ramo esquerdo.^1,3 As diferenças aparecem na inversão da onda T, nas derivações posteriores e na onda Q (Tabela 1).

Todos os achados de isquemia ou infarto listados pela 5ª DUIM

Além dos limiares de desnivelamento do ST, a Tabela 5 da 5ª DUIM reúne os demais achados eletrocardiográficos de isquemia ou infarto (Tabela 2).¹

Três itens da tabela ampliam a leitura tradicional centrada no segmento ST. A onda T hiperaguda recebe definição própria: simétrica, de base larga e desproporcional ao QRS que a precede. A onda T bifásica, com componente inicial positivo e terminal negativo, aparece como achado isolado, além de compor a síndrome de Wellens. E as arritmias ventriculares, fibrilação ou taquicardia ventricular, passam a constar entre as manifestações eletrocardiográficas de isquemia aguda.¹

O documento também descreve o paciente que chega tardiamente após uma oclusão coronária: nesse cenário predominam ondas Q patológicas e ondas T bifásicas ou invertidas, e não o desnivelamento do ST, embora parte desses pacientes não chegue a desenvolver onda Q.¹ Há uma pequena inconsistência interna no limiar da inversão de T, que aparece como ≥1 mm na Tabela 5 e como >1 mm no texto; na prática, o achado deve ser novo ou dinâmico e estar presente em duas derivações contíguas.¹

O documento também lista causas de supradesnivelamento não isquêmico que devem ser lembradas antes de atribuir o achado a infarto: repolarização precoce, pericardite, miocardite, síndrome de Brugada, síndrome de Takotsubo, embolia pulmonar, hipercalemia, hipotermia e hipertensão intracraniana. Na oclusão coronária, o supra costuma ser regional e acompanhado de infradesnivelamento recíproco; na pericardite e na repolarização precoce, tende a ser difuso, sem respeitar um território coronário e sem alterações recíprocas.¹

Oclusão coronária aguda sem supradesnivelamento

A 5ª DUIM afirma que até um em cada quatro pacientes conduzidos como infarto sem supradesnivelamento do ST tem a artéria culpada ocluída.¹ O dado é coerente com a metanálise de Khan e colaboradores, que reuniu 40.777 pacientes e encontrou oclusão da artéria culpada em 25,5% dos infartos sem supra, com mortalidade de curto prazo maior nesse grupo (risco relativo de 1,67).⁴

Para reduzir essa lacuna, o documento lista padrões que podem ser considerados equivalentes de IAMCSST:¹

• bloqueio de ramo esquerdo ou direito novo, ou presumidamente novo, acompanhado de outros sinais de isquemia;
• critérios de Sgarbossa (supra concordante ≥1 mm; infra ≥1 mm em V1, V2 ou V3; supra discordante ≥5 mm) e critério de Sgarbossa modificado (razão ST/S ≤0,25), aplicáveis também ao ritmo de marca-passo ventricular;
• infradesnivelamento acentuado do ST ou onda T hiperaguda em V1–V2, com alterações recíprocas em outras derivações;
• padrão de de Winter (infra ascendente do ST com ondas T altas e simétricas em V2–V5) e padrão de Wellens (ondas T bifásicas ou profundamente invertidas em V2–V3 nos intervalos sem dor);
• padrão de Aslanger: supra isolado em D3 com infra em alguma derivação entre V4 e V6 e onda T positiva;
• padrão da bandeira da África do Sul: supra em D1, aVL e V2 com infra em D3.

O texto também permite o diagnóstico de IAMCSST diante de "outras alterações sugestivas de oclusão coronária aguda".¹ Na prática, a definição se aproxima do paradigma de infarto por oclusão (OCA/NOCA), proposto por Stephen Smith e Pendell Meyers, que desloca o foco do supradesnivelamento para a presença de oclusão aguda.⁵ Em estudo caso-controle com 808 pacientes, os critérios clássicos de IAMCSST identificaram 41% das oclusões, contra 86% quando o ECG foi lido por intérprete treinado nos achados de OCA, com especificidade semelhante (94% e 91%).⁶

O documento, porém, não adota a nomenclatura OCA/NOCA. Fala em "oclusão coronária aguda" e mantém a dicotomia IAMCSST/IAMSSST, inclusive nos códigos da CID-11.¹ Para o leitor de ECG, a consequência prática é a mesma: a ausência de supra que preencha os limiares não exclui oclusão, e os padrões listados acima justificam a discussão imediata com a hemodinâmica.

Onda Q, infarto não reconhecido e derivações adicionais

A onda Q patológica volta a ter uma definição única: duração ≥40 ms e/ou profundidade ≥25% da onda R, em duas derivações contíguas.¹ O documento justifica a escolha pela melhor correlação com infarto transmural na ressonância magnética e abandona os critérios diferenciados por território da versão anterior.^1,3

Ao mesmo tempo, a 5ª DUIM reconhece que a onda Q isolada tem especificidade limitada para infarto não reconhecido e recomenda confirmação por imagem, de preferência ressonância com realce tardio.¹ O infarto silencioso é frequente: em estudos com ressonância sistemática, aparece em cerca de uma em cada cinco pessoas acima de 70 anos e em 3% de assintomáticos com idade média de 50 anos.¹

Para a parede “posterior”*, o documento descreve o infradesnivelamento ≥1 mm em V1, V2 e/ou V3, sobretudo quando a onda R é maior que a S (dominante) em V1 ou V2, como sinal a ser confirmado com supra nas derivações V7 a V9. Para o ventrículo direito, cita o supra em V3R a V6R, especialmente quando acompanhado de supra em aVR. Em nenhum dos dois casos há limiar numérico para as derivações adicionais; os valores de 0,5 mm e 1 mm que circulam em aulas e livros vêm da 4ª definição.^1,3

*Quem acompanha o Aprenda ECG sabe que preferimos o termo parede lateral. Uma parede posterior verdadeira praticamente não existe: na maioria das pessoas, o segmento basal da parede inferior segue o mesmo plano dos demais segmentos dessa parede, sem se curvar para cima, e a região antes chamada de posterior corresponde ao segmento inferobasal.⁷ A correlação entre ECG e ressonância magnética com realce tardio mostrou que a onda R proeminente em V1 decorre de infarto da parede lateral, e o comitê da International Society for Holter and Noninvasive Electrocardiology propôs abandonar o termo posterior.^7,8 Mantivemos a palavra entre aspas apenas porque é a usada pela 5ª DUIM. Sobre o tema, veja também As paredes do infarto, Topografia do infarto e Identificando o infarto da parede lateral.

O infradesnivelamento difuso com supra em aVR é mencionado como possível marcador de lesão de tronco ou doença triarterial, e a hipercalemia aparece entre as causas de supra não isquêmico.¹ Em cenários sem troponina nem imagem, a definição admite o diagnóstico com base em sintomas associados a alteração isquêmica nova ou onda Q nova no ECG, o que reforça o papel do exame em serviços de baixo recurso.¹

O que continua em aberto

Em 2020, a International Society of Electrocardiology e a International Society for Holter and Noninvasive Electrocardiology publicaram um documento de contraponto à parte eletrocardiográfica da 4ª definição, com sugestões para a versão seguinte.⁹ Algumas foram incorporadas: o padrão de de Winter aparece com nome próprio, e a cautela com o infradesnivelamento difuso na hipertrofia ventricular esquerda e no bloqueio de ramo esquerdo está presente.^1,9

Outras propostas não aparecem no texto da 5ª DUIM. Entre elas: tratar a onda T invertida com ST isoelétrico como alteração pós-isquêmica, e não como isquemia ativa; ajustar os limites de normalidade do ST por etnia; posicionar V7–V9 na mesma horizontal de V6; e descrever o IAMCSST com reperfusão espontânea como entidade própria.⁹ Esses pontos continuam dependendo do julgamento de quem interpreta o traçado.

Resumo

• A 5ª Definição Universal do Infarto (2026) classifica o infarto em primário, secundário e relacionado a procedimento; o tipo 3 foi extinto.
• O percentil 99 da troponina passa a ser obrigatoriamente específico por sexo.
• Os limiares de supradesnivelamento do ST e de infradesnivelamento não mudaram em relação a 2018.
• A inversão de T nova ou dinâmica ≥1 mm em duas contíguas (>1 mm no texto do documento) não repete a exigência de R proeminente.
• A onda Q patológica tem definição única (≥40 ms e/ou ≥25% da R), e a Q isolada deve ser confirmada por imagem.
• O documento reconhece que até um em cada quatro infartos sem supra tem oclusão da artéria culpada e lista equivalentes de IAMCSST (Sgarbossa e Sgarbossa modificado, de Winter, Wellens, Aslanger, bandeira da África do Sul, bloqueio de ramo novo com isquemia).
• A nomenclatura OCA/NOCA não foi adotada, mas o diagnóstico de IAMCSST é permitido diante de alterações sugestivas de oclusão coronária aguda.
• A Tabela 5 da 5ª DUIM inclui, além do desnivelamento do ST, onda T hiperaguda, onda T de de Winter, onda T bifásica, síndrome de Wellens, onda Q patológica, critérios de Sgarbossa e arritmia ventricular. As derivações V7–V9 e V3R–V6R são citadas sem limiar numérico próprio, e preferimos o termo parede lateral à parede “posterior”.