A onda Q é o marcador clássico de infarto prévio no ECG, mas falha com frequência: pode regredir em 25% a 63% dos pacientes, e o infarto sem onda Q não tem sinal próprio. A fragmentação do QRS (fQRS), sistematizada em 2006 por Das e colaboradores, preenche parte dessa lacuna: entalhes e deflexões adicionais dentro do QRS, em derivações contíguas, como sinal de cicatriz miocárdica.1

Critérios

  • QRS < 120 ms: onda R adicional (R′), entalhe na onda R ou no nadir da onda S, ou mais de uma R′, em duas derivações contíguas do mesmo território. Exclui bloqueio de ramo completo e bloqueio incompleto de ramo direito.1-3
  • QRS ≥ 120 ms (bloqueio de ramo, extrassístole ventricular, marca-passo): mais de 2 entalhes na onda R ou na onda S, ao menos 1 a mais que o habitual do bloqueio; na extrassístole, também 2 entalhes na R separados por ≥ 40 ms.4
  • Territórios: anterior, V1–V5; lateral, D1, aVL e V6; inferior, D2, D3 e aVF.3
  • Na leitura: no QRS estreito, a fragmentação é mais bem vista em D3 e aVF; a fragmentação da S em V1–V2 deve ser diferenciada do atraso final de condução.3
Duas fileiras de complexos: em cima, QRS estreito liso e quatro formas de fragmentação; embaixo, BRE em V6 e BRD em V1, típicos e fragmentados
Figura 1. Morfologias de fragmentação do QRS. Em cima, QRS estreito (< 120 ms): QRS normal, liso; onda R adicional (rSr′); entalhe no ápice da onda R; entalhe no nadir da onda S; mais de uma R′ (três deflexões positivas). Embaixo, QRS largo (≥ 120 ms): bloqueio de ramo esquerdo (BRE) em V6, típico (R larga sem onda q, com um entalhe, o padrão esperado do bloqueio) e fragmentado (três entalhes na R); bloqueio de ramo direito (BRD) em V1, típico (rsR′ com R′ lisa) e fragmentado (três entalhes na R′). Os complexos fragmentados estão em vermelho; as setas vermelhas apontam os achados de fragmentação, e a seta cinza, o entalhe habitual do BRE.
ECG de 12 derivações com bloqueio de ramo direito e entalhes nos complexos QRS
Figura 2. Fragmentação do QRS no bloqueio de ramo direito.
ECG de 12 derivações com bloqueio de ramo esquerdo e entalhes nos complexos QRS
Figura 3. Fragmentação do QRS no bloqueio de ramo esquerdo.

Mecanismo

  • Onda Q × fragmentação: a onda Q surge quando a área necrótica é despolarizada nos primeiros 40 ms; quando a cicatriz fica em regiões ativadas mais tarde, mudam o meio ou o fim do QRS.5,6
  • Condução em zigue-zague: ao redor da cicatriz, a frente de ativação contorna ilhas de fibrose com condução lenta e não homogênea, e as ativações fora de sincronia somam-se em pequenas deflexões.7,8
  • Não só isquemia: qualquer processo que lentifique a condução (fibrose, inflamação, desarranjo de miofibrilas) produz o mesmo padrão, também em cardiomiopatias não isquêmicas.5
Dois desenhos do ventrículo esquerdo: à esquerda, cicatriz no septo médio com QRS de onda Q larga; à direita, cicatriz basal posterolateral com ilhas de fibrose e QRS sem onda Q, com entalhes
Figura 4. Onda Q × fragmentação do QRS. À esquerda, corte esquemático do ventrículo esquerdo (VE) em eixo longo, base em cima, com cicatriz no septo médio, região despolarizada nos primeiros 40 ms; abaixo, QRS com onda Q larga (46 ms). À direita, cicatriz na parede basal posterolateral, a última a ser despolarizada, com ilhas de fibrose entremeadas de miocárdio viável e uma seta em zigue-zague que as contorna; abaixo, QRS sem onda Q, com um entalhe no meio e dois no fim do complexo (setas).

Acurácia para Cicatriz

  • Contra a cintilografia: sensibilidade de 85,6% e especificidade de 89% (razão de verossimilhança positiva, RV+, de 7,8; RV− de 0,16), contra 36,3% e 99,2% da onda Q; somadas, sensibilidade de 91,4%.1
  • Metanálise de 8 estudos: sensibilidade de 68% e especificidade de 80% (RV+ de 3,4; RV− de 0,40).9
  • Contra a RMC de 3,0 T: sensibilidade de 22% a 43% e RV+ de 1,2 a 2,6 por território: positiva, pouco acrescenta; negativa, não afasta cicatriz.10
  • Infarto agudo: surgiu nas primeiras 48 horas em 51% dos infartos e em 3,7% das anginas instáveis (especificidade de 96%).11
  • Fora da doença coronária: associa-se a fibrose na cardiomiopatia hipertrófica (sensibilidade de 40%, especificidade de 80%), na sarcoidose cardíaca e na cardiomiopatia arritmogênica (85% de 360 pacientes).12-14

Valor Prognóstico

  • Metanálises: associação com mortalidade total (risco relativo de 1,71) e morte súbita (2,20), e com arritmias ventriculares na insuficiência cardíaca (razão de risco de 1,51).15,16
  • Estudos sem associação independente: disfunção do VE em prevenção primária (842 pacientes), portadores de cardioversor-desfibrilador implantável (CDI) com RMC e sobreviventes de infarto com QRS < 120 ms.17-19
  • Síntese: marca miocárdio com cicatriz e acompanha pior evolução nas cardiopatias, mas não acrescenta de forma consistente aos dados que já orientam o CDI, como a fração de ejeção.15,17,18
  • Síndrome de Brugada: fQRS em 43% dos pacientes e em 85% dos que tiveram fibrilação ventricular; ali, a definição é outra (duas ou mais espículas no QRS de V1–V3).20,21

Pontos-chave

  • Sinal de cicatriz: entalhes e R′ em duas derivações contíguas; pode existir sem onda Q.1,5
  • Mais sensível, menos específica que a onda Q: somar os dois sinais aumenta a sensibilidade.1,9
  • Prognóstico: conflitante; mais derivações com fragmentação indicam pior prognóstico.3,15,17

Armadilhas

  • Tomar a fQRS como diagnóstico isolado. Está presente em 19,7% da população geral de meia-idade, quase sempre nas derivações inferiores (15,7%), e parte desses padrões pode ser variante benigna.8,22
  • Procurar fQRS com filtro de 40 Hz. Com 40 Hz, a sensibilidade caiu para cerca da metade ou menos (14,5%, 7,8% e 19,9% nos territórios anterior, lateral e inferior).10
  • Confundir com atraso final de condução. A fragmentação da onda S em V1–V2 deve ser diferenciada do bloqueio incompleto de ramo direito.3
  • Contar o entalhe habitual do bloqueio de ramo. No QRS largo, é preciso ao menos um entalhe a mais do que o bloqueio já produz.4

Aplicação Clínica

  • Sinal de apoio: ganha valor em território coerente com a história clínica, junto de onda Q ou outros sinais de fibrose, ou em paciente com cardiopatia conhecida.10
  • Taquicardia ventricular monomórfica sustentada: a ESC 2022 inclui a fQRS, com a onda Q e as alterações de ST-T, entre os achados que sugerem doença coronária no primeiro episódio.23
  • Filtro: para pesquisar a fQRS, registre com filtro passa-baixa de 100 a 150 Hz.10

Teste-se

Um paciente com infarto prévio tem cicatriz na parede basal posterolateral do ventrículo esquerdo na RMC. O ECG mostra entalhes no meio e no fim do QRS, sem onda Q. Qual mecanismo explica esse padrão?

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Referências

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  2. Das MK, Saha C, El Masry H, Peng J, Dandamudi G, Mahenthiran J, et al. Fragmented QRS on a 12-lead ECG: a predictor of mortality and cardiac events in patients with coronary artery disease. Heart Rhythm. 2007;4(11):1385-92.
  3. Samesima N, God EG, Kruse JCL, Leal MG, Pinho C, França FFAC, et al. Brazilian Society of Cardiology Guidelines on the Analysis and Issuance of Electrocardiographic Reports - 2022. Arq Bras Cardiol. 2022;119(4):638-680.
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