A hipertrofia dos dois ventrículos é relativamente comum em cardiopatias de vários tipos, mas o ECG a reconhece mal. Quando os dois ventrículos crescem, as forças elétricas de um tendem a anular as do outro, e o traçado costuma mostrar só a hipertrofia ventricular esquerda (HVE), só a hipertrofia ventricular direita (HVD) ou nenhuma das duas.1,2 "Sobrecarga biventricular" é o sinônimo histórico.

Por Que É Difícil Reconhecer

  • Cancelamento: na HVE, as forças do QRS crescem para a esquerda e para trás; na HVD, para a direita e para a frente. Com os dois ventrículos hipertrofiados, esses vetores se cancelam em parte (Figura 1).1,3
  • O VE domina: como o ventrículo esquerdo (VE) tem massa muito maior, o ECG mostra sobretudo sinais de HVE, e os sinais diretos de HVD, como R > S em V1, ficam mascarados.3,4
  • Na prática: a suspeita nasce quase sempre de um traçado de HVE com algo "à direita" que a HVE isolada não explica.
Três cortes horizontais do tórax com o vetor do QRS e os complexos de V1 e V6 na HVE, na HVD e na hipertrofia dos dois ventrículos
Figura 1. Cancelamento das forças ventriculares no plano horizontal. A, HVE: vetor do QRS grande, dirigido para a esquerda e para trás, com R alta em V5–V6 e S profunda em V1–V2. B, HVD: vetor dirigido para a direita e para a frente, com R alta em V1 e S profunda em V5–V6. C, hipertrofia dos dois ventrículos: os dois vetores aumentados, somados, resultam num vetor médio menor, o que reduz os sinais de cada lado.

Padrões Que Sugerem o Diagnóstico

  • Critérios dos dois lados: critérios de voltagem de HVE (por exemplo, Sokolow-Lyon) e de HVD no mesmo traçado: desvio do eixo para a direita (> +110°) ou padrão S1S2S3; R > S ou R ≥ 7 mm em V1; S > R ou S ≥ 7 mm em V6.
  • HVE com desvio do eixo para a direita: eixo do QRS > +90° no plano frontal.
  • HVE com sinais de HVD nas precordiais esquerdas: S em V5 ou V6 ≥ 7 mm, ou relação R/S em V5 ou V6 ≤ 1.
  • HVE com anormalidade atrial direita: HVE associada a critérios de anormalidade atrial direita.
  • HVD típica com sinais de VE: Q profundas em V5–V6 e nas inferiores, R aumentada em V5–V6, Sokolow-Lyon positivo ou tempo de pico da R prolongado em V6.1,3,5
  • Padrão clássico: HVE com eixo desviado para a direita ou vertical, considerado o mais específico, sobretudo com complexos R/S amplos e difásicos em várias derivações.1-3 Um eixo apenas vertical num traçado de HVE já levanta a suspeita.4
  • Achado mais frequente: no estudo com ecocardiograma, S > 7 mm em V5–V6.2
  • Anormalidade atrial esquerda: foi o único critério de HVE na melhor combinação de um estudo de necropsia, somada a um critério de HVD.6
  • Na criança com cardiopatia congênita: com HVD, sugere-se HVE quando R alta e S profunda nas precordiais médias somam mais de 60 mm.1,5
ECG de 12 derivações com hipertrofia biventricular: QRS amplos e isodifásicos nas precordiais intermediárias e R dominante em V1
Figura 2. Hipertrofia biventricular: complexos QRS amplos e isodifásicos nas precordiais intermediárias (sinal de Katz-Wachtel), voltagem de Cornell de cerca de 33 mm, onda R dominante em V1 e S de cerca de 17 mm em V5. Taquicardia sinusal, frequência de cerca de 150 bpm.

Causas Típicas

  • Cardiopatias congênitas: comunicação interventricular ampla (casos moderados e graves), persistência do canal arterial, comunicação interatrial com inversão do fluxo, tetralogia de Fallot, atresia pulmonar com septo interventricular íntegro.5,7-9
  • Valvopatias, sobretudo reumáticas e multivalvares: insuficiência mitral grave; estenose mitral com hipertensão pulmonar associada a insuficiência mitral ou a valvopatia aórtica.3,4,7,9
  • Doenças do miocárdio: cardiomiopatia dilatada grave, doenças infiltrativas, insuficiência ventricular esquerda avançada com hipertensão pulmonar.3,7,10
  • Cardiopatia hipertensiva: 70% dos casos numa série de adultos com hipertrofia dos dois ventrículos ao ecocardiograma.2
  • Alto débito: anemia grave.7

Pontos-chave

  • Acurácia: sensibilidade de 20% a 25% e especificidade de 86% a 94% (RV+ de 1,8 a 3,3; RV− de 0,85 a 0,87). Quando presente, o padrão aumenta a probabilidade do diagnóstico; ausente, não o afasta.2,4,6
  • O que o ECG mostra: com os dois ventrículos hipertrofiados ao ecocardiograma, 36% tinham só sinais de HVE, 20% só de HVD e 19% nenhum sinal de hipertrofia.2
  • Eisenmenger: na comunicação interventricular, quando a hipertensão pulmonar evolui para síndrome de Eisenmenger, as forças do VE desaparecem e o traçado passa a mostrar só HVD.10
  • Diagnóstico: é o ecocardiograma que o define.3

Armadilhas

  • Afastar a hipertrofia biventricular pelo ECG. Um traçado com HVE isolada é o achado mais comum quando os dois ventrículos estão hipertrofiados.2
  • Usar o sinal de Katz-Wachtel fora da criança. Complexos isodifásicos amplos com R + S ≥ 50 mm em V2, V3 ou V4 são raros e pouco discriminativos nas séries com ecocardiograma (5 de 69 adultos, com definição mais ampla); o sinal é só dado de apoio na criança com cardiopatia congênita com shunt conhecido.2,5,11
  • Esquecer os dois átrios. Quando há sinais dos dois átrios, o padrão é o da anormalidade biatrial.

Aplicação Clínica

  • Para sugerir hipertrofia biventricular: critérios de HVE e de HVD no mesmo traçado; a ausência deles não afasta o diagnóstico.

Teste-se

Um ECG preenche o critério de Sokolow-Lyon para hipertrofia ventricular esquerda (HVE). Qual achado adicional, no mesmo traçado, sugere hipertrofia biventricular?

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Referências

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  2. Jain A, Chandna H, Silber EN, Clark WA, Denes P. Electrocardiographic patterns of patients with echocardiographically determined biventricular hypertrophy. J Electrocardiol. 1999;32(3):269-273.
  3. Goldberger AL, Goldberger ZD, Shvilkin A. Goldberger's Clinical Electrocardiography: A Simplified Approach. 9a ed. Philadelphia: Elsevier; 2018.
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  7. Scheffer MK, De Marchi MFN, Alencar Neto JN, Felicioni SP, editores. Eletrocardiograma de A a Z. 1a ed. Barueri (SP): Manole; 2024.
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